规培实习带教临床教学查房规范

1、临床教学查房规范,1,内 容,一、教学查房目的,是医学理论知识与临床实践相结合阶段 科学规范教学查房流程、方法和内容,以更好地培养医学学员在医疗实践中的临床思维、实践操作、医患沟通、医学人文等综合素质,提高医学学员的临床诊疗水平和角色胜任力,培养合格的医学人才,二、教学查房总则,临床带教老师通过典型病例诊治过程将理论和现实病例相结合的集体示教和分析，从而对医学学员的临床思维、实践操作、医患沟通、医学人文等进行系统培养的重要临床教学活动, 是提高医学学员的临床诊治水平和角色胜任力的重要环节,教学查房是以医学学员为主体、带教老师为主导的师生互动的教学活动,应充分发挥和调动医学学员的主观能动性和积极

2、性,并引导、启发、鼓励医学学员展开讨论、思考、分析及找寻正确答案,凡承担临床教学任务的科室至少每两周开展一次教学查房,一般时间相对固定。 主持教学查房的带教老师(下称“主查老师”)必须具备带教老师资格。 教学查房所有人员应注意仪容仪表、规范着装,提前安排好工作以确保查房时尽可能减少干扰,三、教学查房流程,1.查房前的准备,1.1 主查老师准备 1.2 医学学员准备,1.1 主查老师准备,1.1.1 选择病例： 主查老师应按照浙江省住院医师规范化培训细则或医学学员教学大纲的要求确定教学目标,选择有教学意义的典型病例(病情相对稳定、病史典型、症状与体征明显、诊断基本明确的常见病和多发病),提前做好

3、患者的沟通工作,得到患方充分理解与配合,1.1.2教学准备: 三天前告知医学学员查房目的、所查的病例及所需物品。 在教学查房前一天再次查看患者,应全面掌握其病情的演变、发展,熟知患者的病史、体征、辅助 检查、诊断、治疗、预后等,掌握与之相关的基础理论、基本知识、基本技能,熟悉相关专业知识, 了解诊治新进展等。 通知管床医生和管床护理人员全程参与教学查房,1.1.3 撰写教案: 包括查房主题、查房目的、查房人员、病例选择、查房所需物品、查房 重点与难点、查房内容提要、步骤及时间分配、思考题、参考书等。 应针对不同类型和层级的医学 学员设计相应的教学内容,注意发挥不同层级学员的积极性。 教学查房时

4、长一般在 40-60 分钟,具体根据教学查房目的和重点而定,各个阶段所用时间可因侧重点不同由主查老师自行调整,在教案中体现,1.1.4 制作课件: 根据教案制作教学查房多媒体课件,课件内容应体现教案相关要素,此外, 至少还应包括查房人员信息、讨论内容、总结等,1.1.5 查房报备: 主查老师事先要把教学查房准备情况向科主任和教学主任汇报,在听取指导和认可后,上报科教部教育培训科,并上传教案至科教管理信息系统,1.2医学学员准备,1.2.1 所有参加教学查房的医学学员在接到教学查房通知后,应根据教学查房目的,提前熟悉患者病情,查阅病历,复习相关的理论知识并对照查房病例,积极思考,准备问题,1.2

5、.2 管床医学学员应收集好相应病例的辅助检查资料(如实验室检查、心电图、脑电图、肌电图、X 线、CT、MRI、ECT、PET-CT 等)。 准备好查房车和所需的物品(如血压计、体温表、听 诊器、叩诊锤、手电筒、刻度尺、压舌板、棉签、笔、手消毒液等,2.教学查房过程（40-60分钟,2.1 示教室集合,简要介绍人员和教学安排(参考时长:3-5 分钟,2.1.1 汇报主查老师、管床医生及护士的姓名及任职资格(包括医疗和教学职称)。 2.1.2 参加教学查房的医学学员自我介绍,包括姓名、单位(学校)、专业、规培年级、到科 时间等。 2.1.3 简要说明所选择的教学查房病例、目的、人员分工和时间安排。

6、 2.1.3 检查是否已准备好查房车及查房所需物品。 2.1.4 告知医学学员本次查房相关的感染防控、人文关怀、隐私保护、心理冲击等注意事项,2.2 进入病房查看患者,重点围绕病史汇报和体检检查(参考时长:15-20 分钟,2.2.1 进入病房: 参加教学查房的人员应按主查老师、汇报病史的医学学员、查体的医学学 员、管床医师、其他医学学员、护理人员、观摩指导等其他人员的先后顺序进入病房。护理人员负责将查房车及相关物品带进病房,2.2.2 人员站位: 主查老师站在床头的右侧,汇报病史的医学学员站在床头的左侧,体格检查的医学学员站在主查老师右侧,其他人员围绕病床站立,如下图所示,2.2.3 问候患

7、者: 主查老师向患者问候,请患者予以配合。询问当天的病情,从中了解患者精 神、语言和反应情况,2.2.4 汇报病历: 主管床位的医学学员将病历夹交给主查老师,汇报病历包括: 一般情况(姓 名、年龄、性别、职业等)、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查(重要阳 性体征和阴性体征)、辅助检查、初步诊断及依据、入院后诊疗经过及目前患者的主要问题,2.2.4 汇报病历: 其他医学学员互相补充,避免重复。 要求学员汇报时应脱离病历,语言流利,表达精练、重点突出,以培 养学员表达能力和归纳总结能力。 管床医生重点补充医学学员汇报中遗漏的情况和近期病情演变, 必要时可提出需要解决的问题,2

8、.2.5 指导问诊: 主查老师向患者追问病史,有重点地补充询问病史,核对重要的病史细节, 补充遗漏的相关病史,同时向护理人员询问目前一般情况和健康教育内容。 提问、讨论、讲解追问的目的,向医学学员传授汇报病史要领和问诊技巧,培养交流沟通能力。,2.2.6 体格检查: 医学学员作相关体格检查,重点突出专科检查,并边查体边叙述查体内容。 在查体汇报完毕后,其它医学学员及管床医生可提出存在的问题或补充查体,2.2.7 指导查体: 主查老师要评价医学学员的查体手法、顺序、专科检查是否规范正确,补充遗漏部分,着重发现有无阳性体征及鉴别诊断相关的阴性体征,做必要的示范和纠正,并培养医学学员的爱伤观念和树立

9、良好的医德医风,2.2.8 患者交流: 整理患者衣被,向患者及家属做好病情解释和安慰工作,说明诊疗计划,询 问和解答患者的疑问,并适当进行健康教育,2.2.9 离开病房: 主查老师和医学学员向患者真诚致谢后离开病房,2.3回示教室讨论,重点围绕教学目的展开讨论、分析、讲解(参考时长 30-40 分钟,2.3.1 组织原则: 应以教课书、参考书、诊疗规范及指南为蓝本, 以医学学员为主体,主查老师紧紧围绕教学查房目的运用适当的指向性提问、提示、探究、转引、转问、回问等技巧,充分诱导和调动学生的思维与兴趣,积极鼓励医学学员展开讨论、思考、分析及找寻正确答案,培养其综 合临床思维能力和分析解决问题的能

10、力,2.3.2 指导病历: 主查老师指出医学学员汇报病历中遗漏的病情和不足之处,而后针对住院医学学员书写的住院病历、病程记录等进行指导,以提高其医疗文书的书写能力,2.3.3 病例特点归纳: 以医学学员为主体,紧密围绕教学查房的病例进行讨论、分析、归纳, 应包括心电图、影像及实验室检查等辅助检查判读,2.3.4诊断与鉴别诊断: 由学员进行分析,学员之间相互补充,老师补充和纠正,2.3.5 诊疗计划: 学员提出,并说明理由,老师补充和纠正。内容包括病情评估、进一步检查、 治疗原则和方案、健康指导等,2.3.6老师总结: 作出正确的诊断和诊断依据,治疗方法,突出重点和难点、条理清晰。结合病例,适当介绍诊疗新进展、指导相关论文和科