危重患者的血流动力学监测协和

1、床旁血流动力学监测脉波连续心排血量(PiCCO)监测,北京协和医院ICU 隆云,基本理论 容量反应性-动态指标 器官平衡-EVLWI/PVPI 治疗终点-SvO2/ScvO2 乳酸,我才不管别人说什么，我关心的是,心功能评价,心输出量,心率,前负荷,后负荷,心肌收缩力,休克的血流动力学分类,低动力型休克 高动力型休克,MAP=CI*SVRI,MAP=CI*SVRI,SVRI,CI,一,二,三,四,休克的分类,低血容量性 心源性 分布性 梗阻性,各种休克的血流动力学特征,A Continuum to Severe Disease,Golden Hour and Silver Day,Detect

2、ion and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hrs Improves Outcome from Major Trauma in EDs Morbidity and survival versus time to correct occult hypoperfusion,Blow O, et al. Golden Hour and the Silver Day: Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hrs Improves Outcome from Ma

3、jor Trauma. J Trauma, 1999,47:964,血流动力学支持,低血容量性休克,补充循环容量,梗阻性休克,解除梗阻,心源性休克的ABC理论,PAWP,CI,A,B,C,D,感染性休克的特征,充足的液体负荷,仍不能纠正的休克,需要血管活性药 循环高动力状态与组织缺氧共存,感染性休克的支持,充足的液体复苏 充足的氧输送 血管收缩药 组织水平缺氧,理想的血流动力学监测,持续、可重复性 简洁、微创 人文-反应性 器官平衡,跨肺热稀释法+脉波轮廓分析法,RA,LA,RV,LV,Surface = Cal. x Stroke volume,PICCO测定的参数,脉波连续测定 每次心脏搏

4、动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI) 动脉压(AP) 心率(HR) 每搏量(SV)及指数(SVI) 每搏量变化(SVV) 外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI) 热稀释法 心输出量(CO)及指数(CI) 胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI) 全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI) 血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI) 心功能指数(CFI,反映前负荷 -静态与动态指标,static RAP/CVP PAOP RVEDV LVEDA,dynamic inspiratory decrease in RAP RAP expiratory decrease in arteria

5、l systolic pressure down respiratory changes in pulse pressure PP respiratory changes in aortic blood velocity Vpeak,容量反应性（Fluid Responsiveness,Significant SV/COafter Fluid challenge,Ventricular Preload,SV/CO,单次的右房压不能预测容量反应性，反应者与无反应者数值明显交叉,右房压与容量反应性,右室舒张末期容积指数,RVEDVI138 mL/m2 the lack of response,肺动

6、脉楔压,所有上述研究都没有发现PAOP 作为评价容量反应性的阈值,影响静态指标的因素,PEEP 三尖瓣返流 血管活性药物 右室功能不全 心室顺应性 液体分布,无反应组的原因,高静脉系统顺应性 低心室顺应性 心室功能障碍,动态指标与容量反应性,PPmin,Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:134-8,PPV (%) before fluid infusion,13,13,血管外肺水与液体复苏,early resuscitation of haemorrhagic shock with NS or LR has little impact on oxygena

7、tion when resuscitation volume is less than 250 ml/kg,评价肺水肿原因,心源性、肺源性？ 肺毛细血管静水压 脑利钠肽（BNP） 肺血管通透性指数(PVPI,Pc is hydrostatic pulmonary capillary pressure. but is not wedge pressure (PAOP,Chest 2007;131;964-971,Inflammatory vs cardiogenicpulmonary edema,PVPI=EVLWI / PBV,A clinician, armed with the sepsi

8、s bundles, attacks the three heads of severe sepsis: hypotension, hypoperfusion and organ dysfunction. Crit Care Med 2004; 320(Suppl):S595-S597,Surviving Sepsis Campaign,感染性休克中与预后相关的血流动力学参数,Varpula. Intensive Care Med (2005) 31:10661071,早期集束化治疗,早期血清乳酸水平测定 抗生素使用前留取病原学标本 急诊在3h内，ICU在1h内开始广谱的抗生素治疗 如果有低血

9、压或血乳酸4mmol/L，立即给予液体复苏(20ml/kg)， 如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持MAP65mmHg； 液体复苏使CVP8mmHg，ScvO270%。 积极的血糖控制 糖皮质激素应用 机械通气患者平台压30cmH2O,血压正常时的休克,Schwaitzberg, J Ped Surg, 1988,隐匿性低灌注,血压不是复苏的终点 尽管血压等生命体征正常，乳酸升高仍提示隐匿性低灌注，预示患者的预后不良 在手术患者中，改善隐匿性低灌注改善患者预后,治疗终点,CVP MAP CO,SvO2 LACTATE Tissue O2 & CO2,SvO2的含义,SvO2=SaO2,VO

10、2,CO*Hb*13.4,SvO2 = 缺氧,低张性,组织性,等张性,循环性,氧输送,阈值,氧需,氧需与氧输送,VO2,DO2,SvO2,Optimal EO2 =,Optimal EO2 = 30,Optimal EO2 = 40,SvO2 indicator of the VO2/DO2 balance,Critical DO2 & EO2,血乳酸范围,重症患者乳酸正常值 5mmol/l伴有代谢性酸中毒,乳酸性酸中毒的原因及分类,代谢紊乱 组织缺氧 药物、毒素或先天性疾病导致的糖代谢异常 Cohen and Woods Type A poor tissue perfusion Type B no clinical evidence of poor tissue perfusion,早期乳酸清除率,从初始发现到hr乳酸下降的百分比 119pts with severe sepsis or septic shock Survivors & nonsurvivors 38.1 34.6 vs. 12.0 51.6% (p = .005) 乳酸清除率明显与预后负相关 (p = .04,Critical Care Medicine