学校(园)师生员工健康申报表(样表)_第1页
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.附件4学校（园）师生员工健康申报表（样表）（该表格只需要正式复学后填报一次并存档备查）一、基本情况姓名：；籍贯：；性别：男 女 出生日期：年月日身份证号：现 住 址：省市县（区）镇（街道）村（社区）联系电话：二、流行病学史（在打表示）1.你目前身体是否健康？是 否2.你到今天为止，是否已在慈溪连续居住生活14天以上？是 否3.你最近14天内是否到过疫情管控高风险地区？是 否4.你最近14天内是否接触过来自疫情管控高风险地区的发热或有呼吸道症状患者？是 否5.你最近14天内是否接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者或知晓的间接接触者？是 否三、家人/同住人员健康状况（在打表示）家人/同住人员有出现发热、干咳等症状者如有，请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况家人/同住人员未见发热、干咳等症状者我承诺：以上填写信息皆真实。本人如复岗复学，将积极配合学校（园）落实各项疫情防控措施。申报承诺人签名： 日期： 年 月 日（备注：学生由家长签名）.

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