自发性腹膜炎

1、关于自发性腹膜炎的一些共识与进展,SBP不容忽视,各类肝硬化腹水 住院患者,10-30% 发生SBP,50%在入院 时已存在SBP,50%在住院 中发生SBP,SBP，至今仍是难题,60年代，病死率100% 90年代-至今 住院病死率33% 1年内复发率70,Heading RC. Scand J Gastroenterol 1999;231(s):3-8 Samplier RE. Am J Gastroenterol 1998;93:1028-32,1,2,抗生素的发展,早期诊断,发生SBP后的远期预后仍不容乐观,47例首次诊断SBP的肝硬化患者（Child-Pugh分级为C） 接受头孢曲松

2、治疗 平均随访272天,SBP治愈率67% 复发率44% 第一个月的生存率为68.1% 第6个月的生存率为30.8,远期预后极差,控制SBP后的高病死率是因为,肝功能衰竭,上消化道出血,肾功能衰竭,SBP的主要角色:加重原发病,肾功能衰竭,肝功能衰竭,启动TNF-与Il-6为主的瀑布式炎症反应病理过程,内毒素,原发肝病,其他诱因,SBP与肾衰,52例发生SBP的肝硬化患者,13例（25%）发生肾衰,39例未发生肾衰,肾衰患者TNF-与Il-6水平显著高于未发生肾衰的患者,抗生素治疗，两组的TNF- 与Il-6均显著下降,SBP诱发的炎症反应可能是导致多器官 功能衰竭的关键因素之一,SBP与肾衰

3、竭,SBP,肾功能不全,多因素回归分析：生存率的预测因子,短期生存率：腹水是否得到控制 肝功能受损程度,远期生存率：第一次SBP时腹水培养阳性 肝功能受损程度,引起SBP的病原菌,肠源性革兰阴性菌感染最为常见：以大肠杆菌为主； 革兰阳性菌感染：肺炎球菌最为常见，尚包括肠球菌、其他链球菌以及金葡菌等； 金葡菌感染较少见，常与接受腹腔颈静脉分流术安装单向硅管或腹水回输等操作有关,G-菌仍是关键,厌氧菌的感染率较低，约占总感染病例的 10以下,肠道扮演重要角色,透壁假说渐被认同,肠道细菌有显著的增殖； 肠腔内、肠系膜淋巴结以及腹水中的细菌的DNA指纹符合率高,为口服抗生素预防用药提供了依据,AASL

4、D SBP诊疗指南,一,International Ascites Club SBP诊疗共识,二,中国经验,三,诊疗方面有哪些共识,诊 断,关于腹穿的时间,肝硬化合并腹水患者入院时 有腹水的患者出现毒血症、肝性脑病、肾功能不全或胃肠道症状 所有发生上消化道出血的腹水患者,诊断,早期诊断是关键,如何提高诊断率,床旁直接取样加入培养瓶 同时作需氧与厌氧菌培养 腹水标本量至少10ml,PMN增高且有SBP临床表现时的 腹水培养阳性率也不超过60,确诊的临床SBP,PMNs250/mm3,腹水培养阳性（单种细菌） 开始合适的抗生素治疗,培养阴性的SBP,PMNs250/mm3,腹水培养阴性 开始经验性

5、抗生素治疗,SBP的临床表现在诊断中的地位不如PMN,菌性腹水,定义：腹水培养阳性，PMN250/mm3, 无系统与局部感染的依据,重复腹穿： 腹水PMN250/mm3, 开始抗菌治疗 腹水PMN250/mm3, 但培养持续阳性，开始抗菌治疗 腹水PMN250/mm3, 培养阴性，菌性腹水缓解，可以暂不进行抗菌治疗,何时考虑继发性腹膜炎的可能,抗菌治疗无效 腹水培养到2种或2种以上病原（特别是厌氧菌或真菌） 腹水生化检查至少存在以下两项： 糖10g/l LDH血清正常水平,怀疑继发性腹膜炎时,进行合适的影像学检查 开始抗菌治疗,抗菌谱须能覆盖 厌氧菌及肠球菌,抗感染治疗的基本方案,经验治疗考虑

6、最为常见的病原菌,肠杆菌科细菌 链球菌属细菌（肠球菌除外,抗菌谱须能覆盖以上两类病原菌,抗生素治疗的一些共识,抗生素给药方式疗程 头孢噻肟IV5天 头孢曲松IV5天 阿莫西林IV，或以口服序贯治疗8-14天 -克拉维酸 氧氟沙星口服8天 环丙沙星IV, 或以口服序贯治疗7天,临床研究对抗生素 方案的评价,头孢菌素,1985年前标准方案： 氨苄西林+妥布霉素 里程碑研究：头孢噻肟治疗SBP的随机、对照研究，疗效更好，更少发生二重感染或肾毒性 头孢曲松、头孢他啶疗效相似,除肠杆菌科细菌外，抗菌谱上能覆盖葛兰阳性球菌， 及耐喹诺酮类的革兰阴性杆菌,阿莫西林+克拉维酸,疗效与第三代头孢菌素类相似 未见

7、额外副反应 静脉及口服序贯治疗的疗效与静脉治疗相似,喹诺酮类,疗效与头孢菌素类相似 主要用于未以喹诺酮类预防用药的患者,喹诺酮类预防用药过程中发生SBP, 常由G+球菌 或耐氟喹诺酮类的G-菌引起，第三代头孢菌素为合适之选,其他抗菌药物,氨基糖苷类 主要风险：肾毒性 达成共识：不作为SBP之经验用药 单环-内酰胺类 对肠杆菌科细菌有效 但对革兰阳性球菌无效 不宜单独作为SBP的经验用药,疗效评估,密切临床随访，复查腹穿，如出现以下状况，考虑治疗失败 临床状况进一步恶化 腹水PMN下降幅度不足25% 进一步的治疗选择： 细菌药敏结果调整抗生素 考虑继发性腹膜炎的可能,抗生素+白蛋白（随机多中心临

8、床研究,126例肝硬化腹水发生SBP的患者 分组： 头孢噻肟 头孢噻肟+白蛋白 白蛋白组给药方案：1.5g/kg, 诊断SBP后头6小时，第三天予以1g/kg,抗生素+白蛋白（随机多中心临床研究,头孢噻肟,肾功能不全 33%10,3月内病死率 42%22,头孢噻肟+白蛋白,肝功能损害显著或肾功能已有累及 的患者用大剂量白蛋白获益最大,预防用药,支持： 1年复发率达70% 肠道细菌转位是关键原因 反对 肠道菌群失调 诱发耐药菌引起的SBP,诺氟沙星预防自发性腹膜炎研究,目的：选择性肠道去污染的益处到底有多大？ 方案：肝硬化，先前有SBP病史的患者，服用诺氟沙星400mg/d, 1年（二级预防,R

9、EF：Zobair M et al. J Hepatology 1997;27:295-298,诺氟沙星预防用药的结果,无SBP （32%)$0,SBP （68%)$8323,入选,诺氟沙星,安慰剂,无SBP （80%)$0,SBP （20%)$2448,用于SBP的费用,患者比例,高危患者的一级预防,低腹水总蛋白,15,2,20-43,5,对高腹水蛋白水平的患者进行 预防用药意义不大,高腹水蛋白水平的意义,菌性腹水,菌血症 肠道细菌移位,腹水调理活性低,腹水调理活性高,SBP,缓解,高危患者的一级预防,消化道出血的肝硬化患者 预防用药短期生存率显著提高 病情重的患者获益更为显著 诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星结果相似 疗程：诺氟沙星400mg bid, 7天（IAC） 环丙沙星500mg bid, 7天（BSG,IAC，Internatio