眩晕的鉴别诊断

1、眩晕的鉴别诊断,内科医生,头晕,眩晕,Diagnose,颈椎病或颈性头(眩)晕,椎基底动脉供血不足 VBI or PCI,内容简介,一、眩晕相关的概念 二、眩晕的解剖学基础 三、眩晕的分类 四、眩晕的病因诊断 五、几种常见眩晕病 六、眩晕的处理,头昏 头晕 晕厥 眩晕,一、眩晕相关的概念,头昏,几乎所有人都有过头昏的感觉; 头脑不清晰感为主，头沉，可伴轻微头痛； 可有轻度恶心，自主神经症状较多； 不伴神经系统定位体征； 不受视觉和听觉的影响； 短暂的发作或持续时间较短； 在无神经系统症候时，头昏极少是后循环缺血 (PCI)的表现,头昏的原因非神经源性,血管迷走反射 直立反应 心因性 过度通气

2、低血糖 药物反应 血压的变化 其他:高原反应,头晕,是一种感觉体验，包括非旋转性的摇摆感、眼冒金星、眼前发黑、头重脚轻、头部昏沉或者站立不稳感等、。 可伴随恶心，不伴随呕吐； 不伴视物旋转(运动错觉)； 可有或无神经系统定位体征； 人群中体验过头晕者占90%以上,晕厥(syncopy,概念：晕厥（昏厥）是全脑的一过性缺血， 有意识障碍，局灶体征少。 特点：突然发作、迅速恢复、少有后遗症,晕厥的病因: 1.血管舒缩障碍：血管抑制性晕厥、体位性低血压、颈动脉窦综合征、排尿性晕厥等 2.心源病：心律失常、心脏排血受阻等 3.血管疾病：脑动脉硬化症、TIA、偏头痛等 4.血液成分异常：低血糖、换气过度

3、、重度贫血 此四类晕厥中以血管抑制性晕厥最为常见,而心律失常所致的晕厥最为严重,眩晕: Vertigo,概念：眩晕是一种运动性错觉；是对自身的平衡觉和空间位置觉的自我体会错误，表现为患者主观感觉自身或外界物体呈旋转、升降或倾斜等。 病因：周围或中枢前庭系统病变； 特点： 不敢睁眼； 可伴有耳鸣、耳聋、或定位体征； 自主神经症状：恶心呕吐、出汗、血压波动,眩晕发生概况,总人群发生率 6% 65岁 30% 80岁 40% 内科门诊 5% 耳科 7-15% 神经内科门诊 5-15% 神经内科住院 6-8,二、眩晕的解剖学基础,三个系统参与维持身体平衡 前庭系统 本体感觉系统 视觉系统,三个系统向大脑

4、皮层传入的信息不匹配，大脑皮层无法协调整合三个系统的信息，如视高性眩晕和视动性眩晕 特殊的头颈部姿势，如过度头后仰 前庭系统处于无序的头部运动中导致的不适应感，如晕船和晕车 旋转动作结束时,生理性眩晕,1.周围前庭 包括内耳前庭及前庭神经（是前庭感受器、前庭神经颅外段病变引起）。 内耳前庭感受器： 三个半规管壶腹嵴接受角度加速度 球囊斑和椭圆囊斑接受直线和重力加速度,病理性眩晕,2.中枢前庭,包括前庭神经核与中枢：是前庭神经颅内段、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、皮质和小脑的前庭代表区病变引起。 前庭神经核分上、内、外和下核； 前庭上核、内核接受半规管传入纤维； 前庭外核、下核接受囊斑传入纤维

5、,三、眩晕的分类,一)系统性眩晕 1.周围性（真性）：前庭神经核以下 2.中枢性:前庭核以上(含核)，约为20%。 椎基底动脉的血管病变、多发性硬化（MS）、偏头痛等位症、小脑和脑干肿瘤、以及中枢神经系统感染,1.眼性眩晕：眼肌麻痹 2.姿势感觉性眩晕：深感觉受损 3.全身性疾病： 心血管疾病：心律失常、高血压、低血压 中毒性：严重肝病、尿毒症、发热 贫血、血液病(如真性红系增多) 4.药物中毒 5.头部或颈椎损伤 6.神经症,二)非系统(非特异)性眩晕,四、眩晕的病因诊断,一)前庭周围性眩晕 1.良性位置性眩晕(Barany): 占30%-50% 2.前庭神经元炎: 3-10% 3.梅尼埃(

6、Meniere)病: 10% 4.迷路炎 5.特发性外淋巴瘘 6.药物中毒性第八颅神经病损 7.流行性眩晕 8.内听动脉缺血,1.良性位置性眩晕发病突然；呈旋转性，伴眼震，少伴恶心呕吐；头位变化时发作眩晕：Dix-Hallpike试验诱发；发作时间特点: 数秒-20s,很少40s；位置变化到眩晕及眼震之前有1-2s潜伏期；眩晕的易疲劳性，自我好转性；无听力障碍、耳鸣及不稳感；无中枢症候；听力检查及温度试验正常,2.前庭神经元炎,1924年Nylen 命名，中青年发病较多。 病因：病毒感染,能占到专科眩晕的3-10% 部位：前庭神经节或神经干 前驱：发作前多有上呼吸道感染史 突然发作眩晕，伴恶心

7、呕吐 眩晕多在1-2周减弱，3-4周消失 可有自发粗大眼震，多向健侧 无耳鸣、耳聋；无中枢症候 温度试验一侧轻瘫或全瘫,3.梅尼埃病,1861年法国Mnire首先报道 病因：迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂内外淋巴混合，前庭感觉纤维钾离子麻痹。 表现：发作性眩晕，每次数小时； 波动性听力下降； 耳鸣和（或）耳胀满感； 无中枢症候； 伴自主神经症状 前庭功能检查：功能减退或消失,Meniere病在MRI上的特征主要表现为 1.患侧内淋巴管和内淋巴囊减小 2.后半规管和后颅窝之间的骨质厚度变薄,4.偏头痛性眩晕,10%的偏头痛患者伴眩晕； 年发生率为0.89%； 男:女=1:1.5-5 表现：可

8、有预兆，视症状，眩晕伴恶心，有时可呕吐，畏光，喜静。一般经过休息后或次日好转。无明显头痛,5.药物中毒性迷路炎,前庭毒性药物引起外周终末器官的损伤是永久性的。 氨基糖甙类药物会导致前庭器官 的损害,5.药物中毒性迷路炎,临床特点 常能提供耳毒性药物史 常先有口周及四肢发麻、步态不稳；重者眩晕、恶心、呕吐，睁眼加重 双耳呈进行性耳鸣、耳聋 眩晕在数月内逐渐减轻或完全消失,四、眩晕的病因诊断,二)前庭中枢性眩晕 脑干病变 血管病:后循环缺血、出血 肿瘤 炎症、脱髓鞘 延髓空洞症 小脑病变 大脑病变,患者男性32岁,眩晕复视1周.查体:有眼震,核间性眼肌麻痹,多发性硬化特点 20-40岁,女性 6-

9、8%眩晕首发 自发性,位置性,核间性眼震,1.脱髓鞘病,1)脑梗死 患者女性,24岁.主因眩晕,呕吐二天来诊。查体:直立时向左倾倒,指鼻时左侧偏指。 Romberg征睁闭眼均向左倒。余正常,2.血管病,2)脑出血,2.血管病,A.锁骨下动脉盗血综合征 锁骨下动脉或无名动脉在椎动脉起始处的近心端明显狭窄或闭塞，活动患侧上肢，双侧椎动脉缺血症状 B. 颈动脉盗血综合征：一侧颈动脉明显狭窄 1.健侧颈动脉被前交通动脉盗血健侧半球供血不足 2.VBA被后交通动脉盗血PCI C.椎-基底动脉盗血综合征 颈内动脉被后交通动脉盗血一侧脑半球供血不足,3）脑动脉盗血综合征,2.血管病,T2,T1,T1,T1,

10、T1,3.肿瘤（星形细胞瘤,癫痫、脑受损的定位征象、高颅压表现 级CT示低密度为主，坏死囊变少，占位轻，强化少 级CT示混杂密度为主，呈花环状，占位重，强化明显 MR示T1WI底信号，T2WI高信号，其它与CT相同,胶质瘤特点,脑囊虫病 最常见寄生虫感染，猪肉绦虫幼虫寄生于人体。 脑实质型、脑室型、脑膜型、混合型。 脑室型可并发脑积水，临床有Brun征表现,4.感染,中枢性与周围性眩晕的鉴别,五、几种常见眩晕病（一）后循环缺血（PCI,1.后循环组成及血供特点 后循环缺血-PCI概念：是由椎基底动脉供血不足(VBI)而来,并正取代原来的VBI概念 后循环:又称椎-基底动脉系统。 后循环缺血：占

11、缺血性卒中的20%。 血供特点：变异较多,侧枝循环较少；供应的神经结构极其重要,2.内耳的血液供应,基底动脉,小脑前下动脉,内听动脉(迷路动脉,内听道,耳蜗动脉,前庭动脉,小脑前下动脉,内听动脉,耳蜗动脉,前庭动脉,3.PCI的几项重要认识 （1）PCI定义:指后循环的TIA和脑梗死 （2）颈椎骨质增生不是PCI的主要病因 （3）PCI的常见病因-动脉粥样硬化 （4）主要机制：栓塞(40%) （5）虽然头晕和眩晕是PCI的常见表现,但头晕和眩晕的常见病因却并不是PCI （6）单纯头晕或眩晕者较少数是PCI,颈椎病与VBI(PCI)的关系：不大,1.颈椎段并非动脉粥样硬化的主要部位; 2.骨赘增

12、生不易压迫到椎动脉; 3.有/无PCI者颈椎骨质增生程度无差别 4.许多报道PCI者有颈椎病，但更多的是有动脉硬化; 5.转颈后头晕/眩晕并非PCI;绝大多数头晕/眩晕是非血管性的; 6.头位变化出现的眩晕/头晕最多为良性位置性眩晕(BPPV),4.PCI的病因：少见病因,1） 动脉夹层：颅外椎动脉起始和入颅段。 （2）偏头痛（等位症） （3）血管肌纤维发育不良(FMD) （4）动脉瘤 （5）锁骨下动脉盗血 （6）基底动脉过长 （7）滥用药物 （8）其他:巨细胞动脉炎、遗传性疾病、自身免疫性疾病、转颈或外伤、颅内感染,椎动脉夹层,1.疼痛：后颈部或枕部,可波及肩部;也可发生弥漫性头痛,多为枕部

13、头痛。 2.夹层蔓延至颅内椎动脉时，出现眩晕、复视和外侧延髓或小脑梗死的体征。 3.也可导致蛛网膜下腔出血,图2 0.5 T FLAIR（a）和质子密度（b）加权成像,a）小脑后下动脉供血区缺血引起的右下小脑半球皮质和皮质下高强度信号； （b）右侧椎动脉轻度高强度信号，提示血流缓慢或无血流。左侧的流空信号是正常的。血管造影提示右侧椎动脉夹层分离,椎基底动脉延长扩张症,眩晕 52-75% 复视 20-30% 构音障碍 20% 吞咽障碍 5% 共济失调 11-26%跌倒发作 20-33,5.PCI的症状与体征,枕部头痛 60% 下肢(四肢)无力 25% 口周麻木 10% 眼震 20% 头晕不稳感

14、25% 肢体麻木 10% 听力下降 14% 耳鸣 10% 神志模糊 17% 眼运动障碍 4,5.PCI的症状与体征,6.后循环缺血(PCI)的诊断,1）对头晕或眩晕为主诉,要Dix-Hallpick检查； （2）对疑为PCI患者应行头MRI,特别DWI检查； （3）颈椎有关影像检查不是诊断PCI的首选或重要检查,主要用于鉴别诊断； （4）CTAMRA或DSA对颈部及颅内血管病变更有价值,是判断PCI的重要检查,5.常见的PCI类型,后循环TIA：即经典的VBI； 小脑梗死 延髓外侧综合征 基底动脉尖综合征 Weber综合征 闭锁综合征 大脑后动脉梗死 后循环腔隙梗死,DWI,DWI,DWI,D

15、WI,T2,T2,T2,T2,小脑梗死,关键部位-中小血管性,丘脑性梗死,DWI,DWI,DWI,T2,T2,T2,部分闭锁及小脑梗死,闭锁综合征,基底动脉缺失,皮层性-大脑后动脉,腔隙性脑梗死,8.PCI的急性期治疗,起病3小时内的合适患者可行静脉rt-PA溶栓治疗，有条件者可行动脉溶栓，治疗时间窗可适当放宽。 对所有不适合溶栓治疗，无抗凝禁忌者，可予以阿司匹林100300mg/d,特殊情况后循环缺血扩血管药宜慎用,血压不高或偏低时； 血容量不足时； 缺血早期； 后循环血管条件较差时； 有后循环血管发育障碍； 可能存在颈内系统盗血时,1）抗血小板药物： 阿司匹林：75150mg/d、 氯吡格

16、雷，阿司+双密哒莫。 （2）抗凝治疗：严重狭窄或动脉夹层者。 华法令 可用,疗效优于阿司匹林. （3）降脂药：他汀类； （4）血管内治疗：血管成形、支架置入术 （5）椎动脉内膜剥脱术,9.PCI的预防,1）BPPV临床表现（2）BPPV分类（3）BPPV诊断标准（4）BPPV的问诊技巧（5）BPPV的复位手法治疗,二）良性位置性眩晕 (benign paroxysmal positional vertigo,1）BPPV临床表现发病突然。表现为强烈旋转性眩晕，伴眼震，少伴恶心呕吐。头位变化时发作眩晕：由特定头位改变诱发，症状常发生于躺卧位至坐位时，或出现于在床上翻身时，患者常可察觉在向某一头位

17、侧身时出现眩晕，常于睡眠中因眩晕发作而惊醒。 Dix-Hallpike试验诱发发作时间特点: 数秒-20s,多在10s以内,很少40s；位置变化到眩晕及眼震之前有1-2s潜伏期；眩晕的易疲劳性，自我好转性；无听力障碍、耳鸣及不稳感；无中枢症候；听力检查及温度试验正常,2）BPPV分类,根据耳石所在半规管分类 后半规管BPPV 上（或前）半规管BPPV 水平半规管BPPV,临床上以后半规管BPPV最常见，占近80%，其次为前半规管和水平半规管BPPV,3）BPPV诊断标准,至少有过5次前庭性眩晕发作； 持续时间1分钟； 无其它耳神经伴随症状； 特定的头位变化诱发: Dix-Hallpike诱发试

18、验,Dix-Hallpike诱发试验,4）BPPV的问诊技巧,每1次眩晕发作的时间是多少秒？而不是总的眩晕或头晕的时间； 发作时是眩晕，不发作时可为头晕或昏沉感； 是否恐惧：卧床或起床； 头保持何位置能减少眩晕发生； 有无耳鸣及听力下降； 症状容易疲劳否； 有无其它面部感觉障碍、复视等中枢症状,耳石手法复位 后半规管的复位方法：Epley法 Semont法 上半规管的复位方法： 水平半规管的复位方法,5）BPPV的复位手位治疗,后半规管BPPV的快速手法复位方法 Epley手法,Semont复位手法,后半规管BPPV的快速手法复位方法 Semont方法,三）神经症:抑郁或焦虑状态 （头晕、眩晕,持续时间长 伴随症候多（躯体化症状） 受外界及情绪变化影响大 患者愿意找到客观病因:颈椎病或脑供血不足 愿意穷尽检查和药物治疗 应行精神状态评估,六