模板安装工程检验批质量验收记录表

1、模板安装工程检验批质量验收记录表 单位（子单位）工程名称西和县中宝矿业有限公司四儿沟金矿尾矿库截洪沟及大鱼沟拦挡坝工程分部（子分部）工程名称模板工程验收部位岸边截洪沟0-20m段施工单位中国十五冶金建设集团有限公司项目经理夏胜利施工执行标准名称及编号混凝土工程施工质量验收规范GB50204-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符合要求符合要求2避免隔离剂沾污第4.2.2条/一般项目1模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求符合要求2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条/3模板起拱高度第4.2.5条符合要求4预

2、埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）5外露长度（mm）+10,0预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板安装允许偏差轴线位置（mm）5底模上表面标高（mm）53344232323截面内部尺寸（mm）基础1柱、墙、梁+4,-5层高垂直度（mm）不大于5m63534221121大于5m8相邻两板表面高低差（mm）21001100011表面平整度（mm）54225342132施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 2016年8月 14

3、日 监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 2018年 8月 14日模板安装工程检验批质量验收记录表 单位（子单位）工程名称西和县中宝矿业有限公司四儿沟金矿尾矿库截洪沟及大鱼沟拦挡坝工程分部（子分部）工程名称模板工程验收部位岸边截洪沟20-40m段施工单位中国十五冶金建设集团有限公司项目经理夏胜利施工执行标准名称及编号混凝土工程施工质量验收规范GB50204-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符合要求符合要求2避免隔离剂沾污第4.2.2条/一般项目1模板安装的一般要求第4.

4、2.3条符合要求符合要求2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条/3模板起拱高度第4.2.5条符合要求4预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）5外露长度（mm）+10,0预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板安装允许偏差轴线位置（mm）5底模上表面标高（mm）53344233442截面内部尺寸（mm）基础1柱、墙、梁+4,-5层高垂直度（mm）不大于5m63534223534大于5m8相邻两板表面高低差（mm）21001110011表面平整度（mm）5422

5、5342252施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 2016年8月 16日 监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 2016年 8月 16日模板安装工程检验批质量验收记录表 单位（子单位）工程名称西和县中宝矿业有限公司四儿沟金矿尾矿库截洪沟及大鱼沟拦挡坝工程分部（子分部）工程名称模板工程验收部位岸边截洪沟40-60m段施工单位中国十五冶金建设集团有限公司项目经理夏胜利施工执行标准名称及编号混凝土工程施工质量验收规范GB50204-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位

6、置和垫板第4.2.1条符合要求符合要求2避免隔离剂沾污第4.2.2条/一般项目1模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求符合要求2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条/3模板起拱高度第4.2.5条符合要求4预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）5外露长度（mm）+10,0预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板安装允许偏差轴线位置（mm）5底模上表面标高（mm）54324253442截面内部尺寸（mm）基础1柱、墙、梁+4,-5层高垂直度（mm）不大于5m6

7、2533223532大于5m8相邻两板表面高低差（mm）21021110110表面平整度（mm）53224343243施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 2016年8月 18日 监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 2016年 8月 18日模板安装工程检验批质量验收记录表 单位（子单位）工程名称西和县中宝矿业有限公司四儿沟金矿尾矿库截洪沟及大鱼沟拦挡坝工程分部（子分部）工程名称模板工程验收部位岸边截洪沟60-80m段施工单位中国十五冶金建设集团有限公司项目经理夏胜利施工执行标准名称及编号混凝土工程施工质量验收规范GB5020

8、4-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符合要求符合要求2避免隔离剂沾污第4.2.2条/一般项目1模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求符合要求2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条/3模板起拱高度第4.2.5条符合要求4预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）5外露长度（mm）+10,0预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板安装允许偏差轴线位置（mm）5底模上表面标高（

9、mm）53324254342截面内部尺寸（mm）基础1柱、墙、梁+4,-5层高垂直度（mm）不大于5m63533623535大于5m8相邻两板表面高低差（mm）22021010211表面平整度（mm）54234323244施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 2016年8月20日 监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 2016年 8月 20日模板安装工程检验批质量验收记录表 单位（子单位）工程名称西和县中宝矿业有限公司四儿沟金矿尾矿库截洪沟及大鱼沟拦挡坝工程分部（子分部）工程名称模板工程验收部位岸边截洪沟80-100m段施工单

10、位中国十五冶金建设集团有限公司项目经理夏胜利施工执行标准名称及编号混凝土工程施工质量验收规范GB50204-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符合要求符合要求2避免隔离剂沾污第4.2.2条/一般项目1模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求符合要求2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条/3模板起拱高度第4.2.5条符合要求4预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）5外露长度（mm）+10,0预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,

11、0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板安装允许偏差轴线位置（mm）5底模上表面标高（mm）52354203042截面内部尺寸（mm）基础1柱、墙、梁+4,-5层高垂直度（mm）不大于5m62333523530大于5m8相邻两板表面高低差（mm）20021010112表面平整度（mm）54220323240施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 2016年8月 22日 监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 2016年 8月22日模板安装工程检验批质量验收记录表 单位（子单位）工程名称西和县中宝矿业有限公司四儿沟

12、金矿尾矿库截洪沟及大鱼沟拦挡坝工程分部（子分部）工程名称模板工程验收部位岸边截洪沟100-120m段施工单位中国十五冶金建设集团有限公司项目经理夏胜利施工执行标准名称及编号混凝土工程施工质量验收规范GB50204-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符合要求符合要求2避免隔离剂沾污第4.2.2条/一般项目1模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求符合要求2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条/3模板起拱高度第4.2.5条符合要求4预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm

13、）3插筋中心线位置（mm）5外露长度（mm）+10,0预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板安装允许偏差轴线位置（mm）5底模上表面标高（mm）51322203445截面内部尺寸（mm）基础1柱、墙、梁+4,-5层高垂直度（mm）不大于5m63534223532大于5m8相邻两板表面高低差（mm）25021110110表面平整度（mm）52224303233施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 2016年8月24日 监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 2

14、016年 8月24日模板安装工程检验批质量验收记录表 单位（子单位）工程名称西和县中宝矿业有限公司四儿沟金矿尾矿库截洪沟及大鱼沟拦挡坝工程分部（子分部）工程名称模板工程验收部位岸边截洪沟120-140m段施工单位中国十五冶金建设集团有限公司项目经理夏胜利施工执行标准名称及编号混凝土工程施工质量验收规范GB50204-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符合要求符合要求2避免隔离剂沾污第4.2.2条/一般项目1模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求符合要求2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条/3模板起拱高度

15、第4.2.5条符合要求4预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）5外露长度（mm）+10,0预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板安装允许偏差轴线位置（mm）5底模上表面标高（mm）53225203042截面内部尺寸（mm）基础1柱、墙、梁+4,-5层高垂直度（mm）不大于5m63303020523大于5m8相邻两板表面高低差（mm）22021101110表面平整度（mm）52244303203施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查

16、员： 2016年8月26日 监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 2016年 8月26日模板安装工程检验批质量验收记录表 单位（子单位）工程名称西和县中宝矿业有限公司四儿沟金矿尾矿库截洪沟及大鱼沟拦挡坝工程分部（子分部）工程名称模板工程验收部位岸边截洪沟140-156m段施工单位中国十五冶金建设集团有限公司项目经理夏胜利施工执行标准名称及编号混凝土工程施工质量验收规范GB50204-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符合要求符合要求2避免隔离剂沾污第4.2.2条/一般项目

17、1模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求符合要求2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条/3模板起拱高度第4.2.5条符合要求4预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）5外露长度（mm）+10,0预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板安装允许偏差轴线位置（mm）5底模上表面标高（mm）53534223532截面内部尺寸（mm）基础1柱、墙、梁+4,-5层高垂直度（mm）不大于5m66523065330大于5m87360212448相邻两板表面高低差（mm）2

18、2011210120表面平整度（mm）54223532243施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 2016年8月 28日 监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 2016年 8月 28日模板安装工程检验批质量验收记录表 单位（子单位）工程名称西和县中宝矿业有限公司四儿沟金矿尾矿库截洪沟及大鱼沟拦挡坝工程分部（子分部）工程名称模板工程验收部位坝坡截洪沟0m-20m段施工单位中国十五冶金建设集团有限公司项目经理夏胜利施工执行标准名称及编号混凝土工程施工质量验收规范GB50204-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理

19、(建设)单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符合要求符合要求2避免隔离剂沾污第4.2.2条/一般项目1模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求符合要求2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条/3模板起拱高度第4.2.5条符合要求4预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）5外露长度（mm）+10,0预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板安装允许偏差轴线位置（mm）5底模上表面标高（mm）52534222531截面内部尺寸（mm）基础1柱、

20、墙、梁+4,-5层高垂直度（mm）不大于5m63523365332大于5m83360222458相邻两板表面高低差（mm）21012100221表面平整度（mm）55223432244施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 2016年8月 30日 监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 2016年 8月30日模板安装工程检验批质量验收记录表 单位（子单位）工程名称西和县中宝矿业有限公司四儿沟金矿尾矿库截洪沟及大鱼沟拦挡坝工程分部（子分部）工程名称模板工程验收部位坝坡截洪沟20m-40m施工单位中国十五冶金建设集团有限公司项目经理夏

21、胜利施工执行标准名称及编号混凝土工程施工质量验收规范GB50204-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符合要求符合要求2避免隔离剂沾污第4.2.2条/一般项目1模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求符合要求2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条/3模板起拱高度第4.2.5条符合要求4预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）5外露长度（mm）+10,0预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm

22、）+10,05模板安装允许偏差轴线位置（mm）5底模上表面标高（mm）53532120531截面内部尺寸（mm）基础1柱、墙、梁+4,-5层高垂直度（mm）不大于5m63523365332大于5m85323272858相邻两板表面高低差（mm）20010100111表面平整度（mm）54224531241施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 2016年9月 1日 监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 2016年 9月1日模板安装工程检验批质量验收记录表 单位（子单位）工程名称西和县中宝矿业有限公司四儿沟金矿尾矿库截洪沟及大鱼沟

23、拦挡坝工程分部（子分部）工程名称模板工程验收部位坝坡截洪沟40m-62m施工单位中国十五冶金建设集团有限公司项目经理夏胜利施工执行标准名称及编号混凝土工程施工质量验收规范GB50204-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符合要求符合要求2避免隔离剂沾污第4.2.2条/一般项目1模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求符合要求2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条/3模板起拱高度第4.2.5条符合要求4预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）5

24、外露长度（mm）+10,0预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板安装允许偏差轴线位置（mm）5底模上表面标高（mm）53523305332截面内部尺寸（mm）基础1柱、墙、梁+4,-5层高垂直度（mm）不大于5m63226361333大于5m85323272858相邻两板表面高低差（mm）21010101111表面平整度（mm）52234531341施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 2016年9月 3日 监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 2016年

25、 9月3日模板安装工程检验批质量验收记录表 单位（子单位）工程名称西和县中宝矿业有限公司四儿沟金矿尾矿库截洪沟及大鱼沟拦挡坝工程分部（子分部）工程名称模板工程验收部位大鱼沟上部拦挡坝护坦施工单位中国十五冶金建设集团有限公司项目经理夏胜利施工执行标准名称及编号混凝土工程施工质量验收规范GB50204-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符合要求符合要求2避免隔离剂沾污第4.2.2条/一般项目1模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求符合要求2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条/3模板起拱高度第4.2.5条符合要求4预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）5外露长度（mm）+10,0预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板安装允许偏差轴线位置（mm）5底模上表面标高（mm）53232232315截面内部尺寸（