肝移植围手术期治疗

1、肝移植围手术期治疗,发展情况简介 肝移植免疫耐受机制及免疫抑制剂的应用 肝移植术后呼吸机的应用 肝移植手术外科补液 肺部感染与治疗,,,,我院发展情况简介,从2000年至今共完成200余例，发展较快的原因分析： 可以同时作23台肝移植： 吕毅教授、刘昌教授、于良教授、刘学民副教授、王博主治医师、李建辉主治医师、张晓刚主治医师、韩冰医师、肝移植全体博士、硕士研究生 传染科、消化内科等科室推荐病人 合理的专业梯队： 麻醉科，呼吸科，传染科，中心ICU 以及肝移植团队,中国肝移植注册网（,免疫耐受的定义,

2、是一种受者对供器官的特异性免疫无反应性状态： 不需免疫抑制剂药物副作用； 免疫耐受不损受者的全身免疫功能； 需在受体免疫系统寻找特异突破口豁免； 受者对感染、突变细胞等清除功能正常。 即不用免疫抑制剂，不发HVGR、GVHR， 保留对移植物外病原体的免疫功能是免疫耐受的最理想目标,免疫耐受的评价标准,无统一的评价标准 无单一的指标，需多标准联合 临床上已有接近免疫耐受免疫耐受 Calne提出almost tolerance，prope tolerance 基于 (1)完全特异免疫耐受很难建立 (2)免疫制剂的特异性越来越高 几乎能达到无毒副作用的状况,肝移植免疫抑制剂的应用,术前用舒莱、赛尼哌

3、 术中用激素 甲强龙500g、1000g 术后建议用三联，其后二联维持 甲强龙+FK506+MMF（骁悉） 甲强龙+CasA+MMF 术后发生急、慢性排斥反应 大剂量激素冲击 甲强龙5天递减,肾上腺糖皮质激素： 保持一年停药，大多半年停药；应激性溃疡 硫唑嘌呤：基本不用。 环孢素A: 起始量： 6-12mg/Kg/d C2浓度（ng/L）： 早期： 1.0-1.2 3个月: 0.8-1.0 3个月后: 0.8左右 术后每周监测(免疫抑制不足与过头） 注意肝肾毒性 （过量容易引起黄疸） 注意肿瘤复发,FK506: 用法：0.10.15mg/Kg/d （其实0.06) 药物浓度: 早期：10 ng

4、/ml 3个月后：510 ng/ml 肝肾毒性、强烈躁狂表现（神经毒性）、高血糖 MMF:主要替代硫唑嘌呤 骨髓抑制作用 （白细胞降低时应停用,雷帕霉素： 肝肾毒性较小，抗肿瘤的作用，FK506副作用较大时可替代之。 赛尼哌： 用法:1-2mg/Kg为1剂，门静脉开放后用第1剂， 5-7天后用第2剂，一般2剂即可。 重肝病人有肝肾综合征可以考虑用它减少肾毒性。 有腹水者赛尼哌损失较大，术后第2天使用第1剂。 待术后腹水消退后再使用第2剂。 舒莱 ： 用法：不要求公斤体重，有过量的危险。 一般应用2剂,肝移植术后呼吸机的应用,呼吸机治疗的目的主要为: 手术后（肝移植术后）麻醉未醒即回ICU病房

5、维持适当的通气量,使肺泡通气量满足机体需要；改善气体交换功能,维持有效的气体交换 减少呼吸肌的作功 肺内雾化吸入治疗 预防性机械通气,用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗,呼吸机与病人的联系方式,紧闭面罩 经口气管插管 经鼻腔气管插管 气管切开插管,使用呼吸机的基本步骤,确定控制呼吸或辅助呼吸 确定机械通气方式（IPPV、ISMV、CPAP、PSV、PEEP 、 ASV） 确定机械通气的分钟通气量(MV）,一般为1012ml/kg 确定补充机械通气MV 所需的频率（f）、潮气量（TV）和吸气时间 (IT) 确定FiO2 ：一般从55%开始，根据PaO2 的变化渐减低,

6、确定PEEP：当FiO20.6而PaO2仍小于60mmHg，应加用PEEP,并将FiO2降至0.5以下。PEEP的调节原则为从小渐增，达到最好的气体交换和最小的循环影响 确定报警限和气道安全阀。不同呼吸机的报警参数不同，参照说明书调节。气道压安全阀或压力限制一般调在维持正压通气峰压之上510cmH2O。 调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应调至3436 调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力量的大小调整。一般为-2-4cmH2O或0.1L/S,使用呼吸机的基本步骤,撤离呼吸机的指证,1、病人一般情况稳定，神志清楚，循环平稳，肌力良好 2、呼吸功能明显改善 自主呼吸增强，常与呼吸机对抗 咳嗽有力

7、，能自主排痰 吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显的呼 吸困难，无缺氧和CO2潴留表现，血压、心率稳定 降低机械通气量，病人能自主代偿,2、血气分析在一段时间内稳定 自主潮气量5ml/kg，深吸气量10ml/kg FiO2=75mmHg PaCO250mmHg 3、酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡 4、肾功能基本恢复正常,撤离呼吸机的指证,1、准备好吸引器、吸引管、面罩、简易呼吸器、开口器、喉镜等物品。 2、拔管前先将存留在口、鼻、咽喉及气管内的分泌物吸引干净，放掉套囊中的气体，再次吸引气管。 3、拔管前吸入 50-100%氧气1-2分钟。拔出导管前让病人深呼吸几次 4、拔除导管后，导管尖端从细菌培

8、养，继续吸引口、咽部的分泌物，并将头偏向一侧，以防呕吐误吸,拔管方法,5、气管切开病人导管拔除前1-2天应放出套囊的气体，间断堵塞导管外口，观察经上呼吸道自主呼吸情况良好。拔管后可丛造口处插入吸引管抽吸气管内分泌物。气道通畅者，可用纱布堵盖造口，间断换药，使其自行愈合 6、拔管后若发生喉痉挛或呼吸不好，应面罩紧闭加压吸氧，必要时再度插管。严重喉痉挛者可给予镇静剂或肌松药后，再次插管,拔管方法,肝移植手术外科补液,外科营养的基本原则 术前：肝功能不全患者代谢特点 术中：限制性输液原则 术后：毛细血管渗漏综合征 白蛋白的合理使用 早期肠内营养（EN）的应用 肝移植术后血糖的控制,营养支持的基本原则

9、,应激、手术后早期（第1-3天）机体处于分解代谢亢进状态，负氮平衡不可逆转。营养支持治疗应避开应激高峰期，注意对脏器功能的保护 纠正“高营养”的错误观念，择期中等手术后静息能量消耗（REE）仅增加10% 提倡“低能量供给”，1500kcal/d能满足大多数人的需要,营养支持的基本原则,应激时葡萄糖代谢率明显下降，为24mg /kgmin 营养支持时建议减少葡萄糖用量，脂肪热量占总热量的3050% 重视外源性胰岛素的补充，任何程度的高糖血症都会使感染性并发症的发生率升高,营养支持的基本原则,首选肠内营养（EN） 提供丰富营养，维持消化道结构和功能的完整行，保持肠粘膜屏障功能，减少感染机率 预防细

10、菌从肠道易位、减少全身性脓毒症和潜在的器官功能衰竭增加的危险性 促进肝脏的胆汁分泌功能，避免肝内胆汁淤积 改善营养，提高免疫力，缓解炎症反应，调理代谢和应激反应 降低由于内毒素血症及炎症反应介质介导的胰岛素抵抗 价格便宜，危险性小,营养支持的基本原则,肠外营养（PN）的实施：提倡混合能源（all- in- one），糖脂比为12：1。避免脂肪乳剂的单瓶输注（从生理角度，热、氮同时输入最为合理,EN实施方案,鼻饲为主要的输入途径 鼻-胃管：简便，安全；易移位，调节困难 空肠造口管：固定牢靠 鼻-空肠管 内镜辅助下的胃肠置管术 EN实施的时间可早至术后3h 术后继续实施胃肠减压（3d）是早期EN安

11、全实施的保证 以输液泵控制EN液的输注速度可减少不良反应 营养液浓度由低到高，速度由快到慢 输注速度（从50ml/h增加到100ml/h） 输入总量一般不超过2000ml/d 营养液保温,肝移植术中、术后液体管理,限制性输液原则,限制性输液的原则,临床上证实了在外科手术中实施限制性输液较开放补液患者的病死率下降，且ICU住院时间缩短 有效的容量监测并不断进行容量评估，保持血流动力学稳定和尿量0.5ml/kgh。 补充凝血物质和进行有效的外科止血 避免麻醉过深，必要时使用血管活性药物以维持适当的外周血管阻力 晶体溶液输入仅用于维持电解质和酸碱平衡稳定，慎用高渗盐 在维持有效胶体渗透压的前提下，血

12、浆白蛋白维持在2530g/L,不主张大量输注白蛋白,限制性输液的原则,术后血流动力学稳定时，经第三间隙和使用利尿剂后丢失的液体不需继续等量补充 术后第3天积聚在组织间隙的水分开始返回血管内，如果病人的心，肾功能不良，术中高容量还可能导致心力衰竭和肺水肿等危象,毛细血管渗漏综合征,定义：(capillary leak syndrome, CLS) 机体在感染性休克或其他原因导致组织炎性反应时（缺血再灌注损伤），血管内皮细胞皱缩受损，毛细血管内皮细胞之间距离增加，并在内皮细胞出现跨胞浆孔道，血浆中白蛋白等大分子物质漏出毛细血管，导致血管内胶体渗透压下降、组织间液胶体渗透压增加，称为毛细血管渗漏综合

13、征,毛细血管渗漏综合征,间质水肿：氧自毛细血管向组织细胞弥散距离增加，组织缺氧加重。 心肌水肿：心脏收缩与舒张功能下降 肺间质水肿：肺换气功能障碍 有效循环血量减少，血液浓缩，进一步加重微循环障碍,毛细血管渗漏综合征,与单纯性低蛋白血症鉴别 HES，不宜选用大量白蛋白 抑制炎性介质释放 积极治疗原发病，限制入水量和利尿,肺部感染与治疗,产ESBLS革兰氏阴性杆菌 以大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌为代表 =碳青酶烯类的亚胺培南、美罗培南、帕尼培南 =头霉素类的头孢美唑(先锋美他醇) = 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂也可以考虑 =四代头孢类的头孢吡坞效果有待证实,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA) 糖肽类为首选，例如万古霉素、替考拉宁 可以与磷霉素联合使用 =阿米卡星、奈替卡星也可以联合使用 产Ampc酶革兰氏阴性杆菌 常见的如肠杆菌属 =头孢吡钨和碳青霉烯类最敏感 =氨基糖甙类、奎诺酮类也有活性,铜绿假单胞菌 =碳青霉烯类、 内酰胺类中的头孢哌酮/舒巴坦 =环丙沙星效果也不错 嗜麦芽窄食单孢菌 =特美汀或舒普深 军团菌 多与空调或者雾化设备有关 =主要为红霉素2-4g，或者阿奇霉素0.5,病毒性肺炎 主要是CMV感染，多发生于移植后30-60天。胸片提示：双肺弥漫样毛玻璃状改变。 =更昔洛韦+免疫球蛋白 真菌性肺炎 =念珠菌对氟康唑90%敏感 =曲霉菌推荐使用两性霉素B、伏立康唑,