重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化与个体化治疗【参考材料】

1、重型颅脑损伤后颅内高压的规范化与个体化治疗,于明琨 (e-mail:) 上海市神经外科研究所 第二军医大学长征医院神经外科,1,优质内容,颅内压监测指征Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 3rd Edition(2007,A. I级证据 尚无充足资料支持ICP监测的治疗标准 B. II级证据 所有重型TBI病人（复苏后GCS 38分） ，同时CT异常（头部CT发现血肿、挫伤、肿胀、脑疝或基底池受压之一者）均应行ICP监测 C. III级证据 重型TBI病人，CT扫描正常，入院时存在下列特征两种或两种以上者

2、具有ICP监测指征： 年龄 40岁 单侧或双侧运动姿势异常 收缩压 90 mm Hg,2,优质内容,重型TBI病人ICP监测:奥地利多中心前瞻性研究,研究影响重型TBI是否行ICP监测及院内死亡的因素 前瞻性多中心研究：1998年-2004年奥地利共32个医学中心88,274例 1,856例(占所有ICU入院病人的2.1%)为重型TBI(GCS9)，其中1,031(56%)行ICP监测。“最坏”和“最好”的病例很少接受ICP监测。年轻、女性和单纯TBI病人大多接受ICP监测。与大的医学中心相比，中等规模的医学中心ICP监测更为常用。91%最可能接受ICP监测的病人中，20%进行ICP监护的病人

3、院内死亡率最低(31%) 与大的医学中心相比，中等规模和小规模的医学中心院内死亡率较低，两者相近 ICP监测可能对改善预后有利，但需进一步评价,Mauritz,W等。 Intensive-Care-Med. 2008 Jul; 34(7): 1208-15,3,优质内容,重型颅脑损伤后ICP增高的原因,颅内血肿（多发或急性硬膜下血肿） 脑挫裂伤（广泛性脑挫裂伤） 脑肿胀（半球性或弥漫性脑肿胀） 脑水肿（严重脑水肿） 脑梗塞（大面积脑梗塞） 颅内积液或积气 脑积水,4,优质内容,影响颅内压的因素,升高颅内压的因素 高碳酸血症 低氧血症（PaO250mmHg） 癫痫 高热 静脉性充血 胸、腹内压增

4、高 液体过度负荷,降低颅内压的因素 低碳酸血症 高氧血症 低体温 巴比妥盐类药物,5,优质内容,颅内压与颅腔内容物,6,优质内容,颅内压与脑灌注压,颅内压增高对神经功能的影响取决于以下作用： 脑灌注压 脑疝与脑移位 良性颅内高压：可不产生神经功能缺损 无脑移位 充分的脑灌注压 重型颅脑损伤后继发性脑损伤主要原因： 脑灌注压 脑疝 损伤区域压力剃度可使局部脑灌注减低 甘露醇（比过度通气）可增加脑顺应性 降低颅内压的目的：维持有效的CPP,7,优质内容,颅内高压的处理,维持正常体温，镇静，抬高头位 应用脱水利尿剂 脑室外引流 亚低温治疗 开颅减压术 巴比妥昏迷疗法,8,优质内容,颅内高压阶梯治疗方

5、案（美国神经外科医生学会脑创伤基金会，1995,维持CPP70mmHg 阶梯治疗1:脑室引流甘露醇轻度过度通气(PaCO2 30-35mmHg) 阶梯治疗2:大剂量巴比妥疗法、过度通气(PaCO2 30mmHg)监测SjO2，AVDO2和CBF 其它（开颅减压手术,9,优质内容,严重颅脑损伤颅内高压与脑灌注压阶梯治疗方案（美国Virginia大学医学院，2005,指征：当ICP20mmHg或CPP60mmHg持续10分钟以上时开始治疗。 目的：随时治疗，使保持CPP60mmHg。 方案说明： 1 随时进行颅内高压的病因治疗（如ICP升高CT检查去除占位病变）。 2 保持充分的CPP（60 mm

6、Hg），必要时用升压药,10,优质内容,严重颅脑损伤颅内高压与脑灌注压阶梯治疗方案（美国Virginia大学医学院，2005,阶梯治疗1:插管，正常通气（PaCO2=32-36 mmHg）；充分镇静与止痛；必要时神经肌松麻痹。 阶梯治疗2:头部中度抬高（30）。 阶梯治疗3: 脑室外引流。 阶梯治疗4:甘露醇（0.25-0.5g/kg）i.v 阶梯治疗5:轻/中度低温（3234）24小时。 阶梯治疗6:手术减压。 阶梯治疗7:在EEG控制下（90脑电抑制）“巴比妥昏迷”疗法,11,优质内容,脑灌注压愈高愈好,美国休斯顿Baylor医学院 Robertson CS, Valadka AB, Ha

7、nnay HJ,等. Prevention of secondary ischemic insults after severe head injury. Crit Care Med 1999;27:208695 189例重型TBI随机临床研究CBF或ICP目标治疗，两组预后无差异 CPP维持在70 mm Hg（CBF组）与 50 mm Hg（降ICP组）比较，急性肺损伤（ARDS）的发生率可增加5倍 提示高CPP（70 mm Hg）治疗目标将以出现严重肺部并发症为代价 此时并发症带来的后果将超过由提高CPP所产生的治疗作用 目前升高CPP的方法 降低ICP 升高血压：液体复苏；血管加压素,1

8、2,优质内容,脑灌注压多高合适,The Brain Trauma Foundation. The American Association of Neurological Surgeons. The Joint Section on Neurotrauma and Critical Care. Cerebral perfusion pressure thresholds. （ Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 3rd Edition ） J Neurotrauma 2007;24:S5964 The B

9、rain Trauma Foundation建议 重型TBI后CPP治疗目标在50-70mmHg范围内 应避免试图积极地维持CPP70mmHg或70mmHg有引起ARDS的风险！ CPP应据情个体化确定！辅助监测脑血流、脑氧与脑代谢有助于CPP的确定,13,优质内容,重型TBI病人最佳CPP的评价,Lin,JW;等。 Acta-Neurochir-Suppl. 2008; 101: 131-6 2000年指南中，TBI治疗建议之一为CPP 70 mmHg. 2003 指南，该建议改为 60 mmHg. 近年文献对这一推荐意见有不同观点！ 该研究回顾性总结了2002年1月-2003年3月收治的G

10、CS8分的重型TBI (STBI) 305 例 根据是否使用ICP监测、ICP水平、年龄和GCS水平分组，以观察CPP与预后之间的关系 50岁以下、GCS较高、ICP监测且ICP 20 mmHg的病人死亡率较低，预后较好 (GOS) (p 0.05 or 0.001). GCS 3-5 亚组的病人,若维持CPP 70 mmHg死亡率显著降低、预后较好 (p 0.05)。因此对于所有的STBI，最佳的CPP维持在 60 mmHg不合适。提出 GCS较低的病人应维持CPP在较高的水平,14,优质内容,脑氧监测治疗阈值Guidelines for the Management of Severe T

11、raumatic Brain Injury 3rd Edition,A. I级证据 尚无充足资料支持脑氧监测的治疗标准 B. II级证据 尚无充足资料支持脑氧监测的治疗标准 C. III级证据 通过颈静脉氧饱和度和脑组织氧监测估量脑氧合状态 治疗阈值为颈静脉氧饱和度50%或脑组织氧张力 15 mm Hg,15,优质内容,加强围手术期监测,神志、瞳孔 持续动态生命体征监护（床旁监护仪） 颅内压监测 ICP20mmHg，脱水治疗 ICP35mmHg，排除颅内血肿、脑积水等 定期复查头颅CT 伤或术后1、3、7天常规复查 早期发现与处理迟发颅内血肿、脑积水、 脑梗塞、脑肿胀、脑挫裂伤水肿等,16,优

12、质内容,脱水利尿剂的合理应用,在维持正常血浆（胶体-蛋白，晶体-电解质）渗透压的基础上，应用脱水利尿剂 疗效监测 副反应监测,17,优质内容,甘露醇降颅压最有效？使用23.4%高渗盐水(HTS)治疗重型TBI病人ICP升高,比较23.4%HTS与mannitol急性期治疗TBI后高ICP的有效性和安全性 回顾重型TBI接受甘露醇或HTS病人的病例资料，包括：人口学与生理学资料、ICP、CPP、脱水治疗后ICP的降低、血清钠、渗透压，并分析随后60分钟的量效曲线 通过比较任一药物给药后ICP降低病人的比例确定药物的效果 记录给药后新出现的电解质或神经学异常反应确定药物的安全性。 22例重型TBI

13、病人接受了210剂的甘露醇或HTS治疗 最初治疗时HTS组病人的ICP显著高于甘露醇组(分别为30.7 +/- 7.94 mmHg与28.3 +/- 8.07 mmHg)，最初CPP无显著差异 给予102剂甘露醇和108剂HTS后ICP的降低HTS组更显著 (分别为9.3 +/- 7.37 mmHg 和 6.4 +/- 6.57 mmHg; p=0.0028,chi2)。HTS有效率更高(92.6% HTS 比 74% 甘露醇;p=0.0002, chi2)。单剂治疗后ICP降低的持续时间组间比较无显著差异(分别为4.1 h与3.8 h)。均无药物副反应发生。 结论：23.4% HTS 比甘露

14、醇降ICP更有效。但23.4% HTS作为TBI后治疗高ICP的药物选择尚需前瞻、随机对照研究证实,Kerwin,AJ等 。 J-Trauma. 2009 Aug; 67(2): 277-82,18,优质内容,甘露醇降颅压最有效？乳酸钠与甘露醇治疗重型TBI病人高ICP,研究新型高渗溶液-乳酸钠控制高ICP的效果 成人ICU开放性前瞻性随机研究: 34例单纯重型TBI、高ICP病人 (Glasgow Coma Scale or= 8) 分别接受等量高渗、等容疗法，即甘露醇或乳酸钠。ICP无法控制时，二者选一。4h后ICP降低视为最初有效点，随后成功降低ICP的百分率作为第二起效点 既分析试图治

15、疗又分析给予的实际治疗 与甘露醇比较，乳酸盐溶液对减低ICP的作用更为显著 (7比4 mmHg, P = 0.016), 持续时间更长 (第4h ICP降低:-5.91比-3.20.9 mmHg,P=0.009)，成功率更高 (90.4比70.4%,P=0.053） 结论：急性期输注乳酸钠高渗溶液治疗TBI后高ICP有效。其作用比相同渗透压的甘露醇显著，而且长期预后（GOS）优于甘露醇组 。该结果有待大样本研究证实,Ichai,C;等。 Intensive-Care-Med. 2009 Mar; 35(3): 471-9,19,优质内容,Decompressive craniectomy fo

16、r the treatment of refractory high intracranial pressure in traumatic brain injuryJ Sahuquillo and F Arikan（Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 3 Date of Most Recent Substantive Amendment: 4 October 2005,general maneuvers (normothermia, sedation etc) first line therapeutic measures：mo

17、derate hypocapnia, mannitol etc. second line therapies：barbiturates, hyperventilation, moderate hypothermia or decompressive craniectomy There is no evidence to support the routine use of secondary DC to reduce unfavourable outcome in adults with severe TBI and refractory high ICP. In the pediatric

18、population DC reduces the risk of death and unfavourable outcome,20,优质内容,去骨瓣减压的作用,降低颅内压 减少药物等治疗的频度 改善脑血流 改善脑氧代谢状态 减轻脑肿胀 改善预后,21,优质内容,去骨瓣减压的作用,Albanese J,et al( Crit Care Med. 2003;31(10):2535-8 ): 816例重型TBI，40例因难以控制ICP增高，行去骨瓣减压术 随访一年，25%良好 早期（24hr）13例：保守治疗无效，ICP35mmHg；单侧或双侧瞳孔反射消失，同时存在上述CT异常。 38%（5）良

19、好，38%（5）植物状态/重残，23%（5）死亡,22,优质内容,不同神经外科疾病去骨瓣减压作用比较,回顾性分析比较了75例不同神经外科疾病行减压性开颅术的效果 重型创伤性脑损伤（TBI）28例 大量脑内血肿(ICH)24例 大片脑梗塞(MI)23例 手术指征：GCS8分和/或CT显示中线移位6 mm 比较不同疾病组术后脑室压力的变化及6个月时临床预后(死亡率和GOS) 死亡率：TBI组21.4%,ICH组25%，MI组60.9%. 预后良好(中残或良好，GOS 45)率：TBI组57.1%(16),ICH组50% (12)，MI组30.4%(7) 减压术后各组脑室压力的变化相似：17.4%(

20、去骨瓣)14.9%(硬膜开放)24.8%(返回康复室) 减压性开颅术硬膜扩大，ICH或TBI组均比MI组更有效 作者提出大片脑梗塞应早期施行减压术,韩国首尔大学医学院JK.Park等Acta Neurochir (2009) 151:2130,23,优质内容,去骨瓣减压对脑氧的影响,M Jaeger,et al(J Neurol Neurosurg Paychiatry. 2003;74(4):513-5): 3例动脉瘤性重度SAH，因DBS保守治疗无效，行额颞顶减压术（D=12cm），术中ICP与PbO2监测 保守治疗措施：止痛，镇静，甘露醇，高张盐水，TRIS缓冲液，中度过度换气（PaCO

21、2 35mmHg），巴比妥昏迷疗法 去骨瓣前， ICP 59mmHg，PbO2 6mmHg 去骨瓣后， ICP 32mmHg，PbO2 13mmHg 硬膜切开后， ICP 10mmHg，PbO2 23mmHg,24,优质内容,减压时机,早期或预防性（可能发生难以控制的高ICP） 入院时或首次血肿清除时临床判断 治疗性（高ICP难以控制时） 根据临床监测指标（神经功能监测结果:ICP、脑氧等，影象学脑肿胀与占位表现， ICP增高所致神经功能状态恶化体征,25,优质内容,减压性开颅手术方法,单侧减压术：颞下减压术，额部减压术，额颞顶枕（半颅）标准外伤大骨瓣减压术 双侧减压术：双颞减压术，双额开颅减

22、压术 其他改良性手术,26,优质内容,开颅减压手术目的与微创原则,扩大颅腔ICP 脑底减压:解除脑干受压 解除与防止血管(静脉回流)卡压 预防继发性脑嵌顿与脑损伤,27,优质内容,减压性开颅手术要求,骨窗到颅底(颞底减压) 硬膜剪开(扩大修补) (侧裂)血管减压 避免脑组织嵌顿,28,优质内容,减压性开颅手术指征,脑疝 硬膜下、脑内血肿致中线结构移位 半球性弥漫性脑肿胀 非手术治疗不可控制的颅内高压,29,优质内容,双额减压术指征与疗效,Richard SP（Neurosurg1997;41(1):84-94） 阶梯保守治疗ICP 仍高 CT证实弥漫性脑水肿（肿胀）但无占位病变 手术组（GCS

23、5.62）良好率37%（13/35），死亡率23%（8/15） 对照组(GCS5.68)良好率16.4%（25/153），死亡率34%（52/153） 伤后ICP持续40mmHg应48小时内手术减压否则预后差,30,优质内容,减压性开颅手术指征,Matthias HM(Surg Neurol 1995;43:5839) 年龄:335岁 GCS 48分 同时满足以下3标准: CPP60mmHg ICP(45mmHg)保守治疗不能控制 TCD:舒张期流速下降至仅获得收缩期血流波形 颅内高压不能用CT占位病变解释,31,优质内容,双额+顶骨去骨瓣减压术,Matthias HM(Surg Neurol

24、 1995;43:5839) 成功救治2例儿童（8岁：GCS4分，上学； 9岁：GCS5分，轻偏瘫）特重型颅脑伤 首次：双额减压术 第二次：双顶去骨瓣减压术,32,优质内容,大骨瓣减压手术技术,额颞顶枕（半颅）标准外伤大骨瓣减压术 双额开颅减压术 应用指征：难以控制的颅内高压,33,优质内容,额颞顶枕减压术皮瓣设计,34,优质内容,额颞顶枕减压术骨瓣设计,35,优质内容,腹部皮下 冷冻保存,骨瓣保存,自体颅骨瓣修复颅骨缺损研究进展。中国现代神经疾病杂志。2006；6（3）：168-173,36,优质内容,骨瓣保存二期修复,37,优质内容,单侧额颞顶去骨瓣减压术,38,优质内容,单侧额颞顶去骨瓣

25、减压术,39,优质内容,不 规 范 减 压 术,首 次 减 压 术,第 二 次 减 压 术,40,优质内容,重型颅脑损伤大骨瓣组和常规骨瓣组预后比较,组别,大骨瓣组,常规骨瓣组,例数,120,120,良好/中残,重残/长期昏迷,死亡,22.5% （ 27,17.5% （ 21,34.2%（ 41,24.2%（ 29,43.3% （ 52,58.3% （ 70,Standard large trauma craniotomy for severe traumatic brain injury. CHINESE JOURNAL OF TRAUMATOLOGY (ENGLISH EDITION).

26、2003;6(5):302-304,41,优质内容,特重型颅脑损伤大骨瓣减压疗效-死亡率 组别 硬膜下血肿 脑内血肿 多发血肿 常规骨瓣组 71.4%(15/21) 71.4%(10/14) 87.5%(21/24) 大骨瓣组 58.2%(39/67) 57.1%(12/21) 61.3%(38/62,特重型颅脑损伤患者的综合救治（附253例报告）。第二军医大学学报。2004；25（8）：825-829,42,优质内容,双额减压术皮瓣、骨瓣设计,43,优质内容,双额减压术CT表现,44,优质内容,大骨瓣减压并发症,急性脑膨出 大骨瓣组发生率21.7%,死亡率73.1%（26例，19例） 常规骨

27、瓣组发生率18.3%,死亡率81.8% （22例，死亡18例） 迟发性血肿和再次手术率 大骨瓣组明显高于常规骨瓣组（p0.01） 大骨瓣组迟发性血肿14例：对侧硬膜外7例，对侧硬膜下1例，同侧脑内2例，同侧硬膜外1例，死亡3例 常规骨瓣组迟发性血肿5例：对侧硬膜外3例，对侧硬膜下2例 大骨瓣组再次手术13例：迟发性血肿7例，原血肿扩大3例，皮瓣下血肿1例，急性梗阻性脑积水2例。常规骨瓣组再次手术3例，均为迟发性血肿 切口疝 大骨瓣组发生切口疝2例，常规骨瓣组为7例（p0.05） 其他并发症（术后癫痫，切口脑脊液漏，颅内感染）无显著差异,Standard large trauma craniot

28、omy for severe traumatic brain injury. CHINESE JOURNAL OF TRAUMATOLOGY (ENGLISH EDITION). 2003;6(5):302-304,45,优质内容,脑与血管保护技术,术中急性脑膨出的预防与处理 常规治疗：甘露醇，临时性过度通气，芬太尼深度麻醉 基底硬膜切开术 硬膜网格状切开 防止血管受压：血管隧道技术 术后脑保护措施 弹力绷带或弹力帽的应用 临时骨瓣的应用,46,优质内容,基底硬膜切开术,手术220例，无1例术中发生不可控制大块脑肿胀 所有病人硬膜可完全缝合 技术要点 硬膜反向“U”型切开，保持矢状窦旁区域硬膜

29、完整 先在额叶底部高处上方切开，前到脑膜中动脉和侧裂区，横穿脑膜中动脉，到颞区 可在周边作其它切口，以满足清除硬膜下血肿的需要,Alves OL and Bullock R. “Basal durotomy” to prevent massive intra-operative traumatic brain swelling. Acta Neurochir. 2003;145:583-6,47,优质内容,基底硬膜切开术,优点 完全清除血肿 可行颞叶及额下部分切除 防止矢状窦旁静脉卡压,传统手术所见,48,优质内容,硬膜网格状切开,P.Mitchell,M.Tseng, and A.D.Men

30、delow. Acta Neurochir(Wien). 2004;146:159-160,1例19岁男性，额叶轻度挫伤伴明显脑肿胀。伤24hr后两次40mmHg（ 15min）。术后20mmHg，伤后10天出院。 作用：防止骨缘处脑皮层裂伤与大脑静脉扭曲，可同时清除硬膜下血肿 缺点：无法清除挫伤脑组织,49,优质内容,血管隧道技术,Andras Csokay,et al (Neurological Research. 2002;24(2):157-160): 手术指征：GCS30mmHg达3小时以上。 相对禁忌症：CT可见严重脑干损伤。 减压术式：双侧或单侧额颞顶开颅减压。 治疗结果：血管隧

31、道手术组（28例）：良好/中残率43%（12），死亡率39%（11），重残/植物状态18%（5） 传统手术组（20例）：良好/中残率10%（2），死亡率80%（16），重残/植物状态10%（2,50,优质内容,血管隧道技术手术要点,硬膜星状切开：主要血管位于切缘两角之间 止血海绵垫(可吸收缝线绑扎)：放置在血管 穿越硬膜缘的两边-“血管隧道” 硬膜扩大修补 防止疝出脑组织血管受压及继发性缺血、缺氧性损害,Andras Csokay,L.Nagy,B.Novoth. Neurosurg Rev. 2001;24:209-213,51,优质内容,血管隧道手术CT表现,Andras Csokay,L.Nagy,B.Novoth. Neurosurg R