急诊内科学-课件模板-171(共203)

1、急诊内科学 课件模板-171,急诊内科学：第15篇物理损害所致急诊,第15篇物理损害所致急诊 第129章中暑 中暑（heat illness）是在暑热天气、湿度大和无风的环境条件下，表现以体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和水电解质丧失过多为特征的疾病。重症中暑依其主要发病机制和临床表现不同常分为三型：热痉挛（heat cramp）；热衰竭（heat exhaustion）；热（日）射病（heat stroke，sun stroke,急诊内科学：第15篇物理损害所致急诊,该三型可顺序发展，也可交叉重叠。热（日）射病是一种致死性疾病，病死率较高，介于20%70%。 【病因与发病机制】 对高温环境

2、的适应能力不足是致病的主要原因。在大气温度升高（ 32）、湿度较大（ 60%）和无风的环境中，长时间工作或强体力劳动，又无足够的防暑降温措施时，缺乏对高温环境适应者极易发生中暑,急诊内科学：第15篇物理损害所致急诊,此外，在室温较高和通风不良的环境中，年老体弱、肥胖者也易发生中暑。通常，湿热（气温高和湿度大）环境较干热（气温高和辐射强）环境更易发生中暑。老年、体弱、疲劳、肥胖、饮酒、饥饿、失水、失盐、穿着紧身、不透风的衣裤以及发热、甲亢、糖尿病、心血管病、广泛皮肤损害、先天性汗腺缺乏症和应用阿托品或其他抗胆碱能神经药物而影响汗腺分泌等因素，在炎热季节常为中暑的发病诱因,急诊内科学：第15篇物理

3、损害所致急诊,中暑损伤主要是由于体温过高（ 42）对细胞直接损伤作用，引起酶变性、线粒体功能障碍、细胞膜稳定性丧失和有氧代谢途径中断，导致多器官功能障碍或衰竭。 热痉挛的发生机制是高温环境中，人的散热方式主要依赖出汗。一般认为一个工作日的最高生理限度的出汗量为6L，但在高温环境中劳动者的出汗量可在10L以上,急诊内科学：第15篇物理损害所致急诊,汗中含氯化钠约0.3%0.5%。因此大量出汗使水和钠盐过多丢失，使肌肉痉挛，并引起疼痛。 热衰竭的发病机制主要是由于人体对热环境不适应引起周围血管扩张、循环血量不足、发生虚脱；热衰竭亦可伴有过多的出汗、失水和失盐。 热射病的主要发病原因是由于人体受外界

4、环境中热原的作用和体内热量不能通过正常的生理性散热以达到热平衡，致使体内热蓄积，引起体温升高,急诊内科学：第15篇物理损害所致急诊,初起，可通过下视丘体温调节中枢以加快心输出量和呼吸频率，皮肤血管扩张，出汗等提高散热效应。而后，体内热进一步蓄积，体温调节中枢失调，心功能减退，心输出量减少，中心静脉压升高，汗腺功能衰竭，使体内热进一步蓄积，体温骤增。体温达42以上可使蛋白质变性，超过50数分钟细胞即死亡。 【诊断】 一、 临床表现特点 根据我国职业性中暑诊断标准（GB11508-89），可将中暑分为先兆中暑、轻症中暑和重症中暑三级，其临床特点如下,急诊内科学：第15篇物理损害所致急诊,一） 先兆

5、中暑 在高温环境下工作一定时间后 ，出现头昏、头痛、口渴、多汗、全身疲乏、心悸、注意力不集中、动作不协调等症状。体温正常或略有升高。如及时将患者转移到阴凉通风处安静休息，补充水、盐，短时间内即可恢复。 （二） 轻症中暑 除上述症状加重外，体温至38以上，出现面色潮红，大量出汗，皮肤灼热等表现；或出现面色苍白、皮肤四肢湿冷、血压下降、脉搏增快等虚脱表现,急诊内科学：第15篇物理损害所致急诊,如进行及时有效的处理，常常于数小时内恢复。 （三） 重症中暑 包括热痉挛、热衰竭和热射病三型。 1.热痉挛 常发生在高温环境中强体力劳动后。由于出汗过多，口渴，大量饮水而盐分补充不足以致血中氯化钠浓度显著下降

6、，而引起四肢阵发性的强直性痉挛，最多见于下肢双侧腓肠肌，常伴有肌肉疼痛、腹绞痛及呃逆,急诊内科学：第15篇物理损害所致急诊,体温大多正常。实验室检查有血钠和氯化物降低，尿肌酸增高。可为热射病的早期表现。 2.热衰竭 常发生于老年人、儿童、慢性疾病患者及一时未能适应高温气候及环境者。严重热应激时，由于体液和体钠丢失过多引起循环血容量不足所致。患者先有头痛、头晕、恶心，继而有口渴、胸闷、脸色苍白、冷汗淋漓、脉搏细弱或缓慢、血压偏低,急诊内科学：第15篇物理损害所致急诊,可有晕厥，并有手、足抽搐。体温可轻度升高。重者出现周围循环衰竭。实验室检查有血细胞比容升高、高钠血症、轻度氮质血症和肝功能异常。热

7、衰竭可以是热痉挛和热射病的中介过程，如不治疗可发展成为热射病。 3.热射病 是一种致命性急症，典型表现为高热（ 41）和意识障碍。根据发病时患者所处的状态和发病机制，临床上分为两种类型：劳力性和非劳力性（或典型性）热射病，前者主要是在高温环境下内源性产热过多；后者主要是在高温环境下体温调节功能障碍引起散热减少,急诊内科学：第15篇物理损害所致急诊,1） 劳力性热射病（exertional heatstroke）： 多在高温、湿度大和无风天气进行重体力劳动或剧烈体育运动时发病。患者多为平时健康的年轻人，在从事重体力劳动或剧烈运动数小时后发病，约50%患者大量出汗，心率可达160180次分钟，脉压

8、增大。可发生横纹肌溶解、急性肾衰竭、肝衰竭、DIC或MODS，病死率较高,急诊内科学：第15篇物理损害所致急诊,2） 非劳力性热射病（nonexertional heatstroke）： 在高温环境下，多见于居住拥挤和通风不良的城市的老年体衰居民。其他高危人群包括精神分裂症、帕金森病、慢性酒精中毒及偏瘫或截瘫患者。表现皮肤干热和发红，84%100%病例无汗，直肠温度常 41，最高可达46.5,急诊内科学：第15篇物理损害所致急诊,病初表现行为异常或癫痫发作，继而出现谵妄、昏迷，严重者出现低血压、休克、心律失常及心力衰竭、肺水肿及脑水肿等。 实验室检查有血白细胞升高，尿蛋白和管型出现，血尿素氮（

9、BUN）、AST、ALT、LDH、CK增高，血pH降低，血Na+ 、K+ 降低。心电图检查有心律失常和心肌损害的表现,急诊内科学：第15篇物理损害所致急诊,二、 诊断注意事项 中暑的诊断可根据在高温环境中劳动和生活时出现体温升高、肌肉痉挛和（或）晕厥，并应排除其他疾病后方可诊断。此外，尚必须与其他疾病鉴别。如热射病必须与脑型疟疾、脑炎、脑膜炎、有机磷农药中毒、中毒性肺炎、菌痢等鉴别；热衰竭应与消化道出血或宫外孕、低血糖等鉴别；热痉挛伴腹痛应与各种急腹症鉴别,急诊内科学：第15篇物理损害所致急诊,治疗】 1.先兆中暑与轻症中暑 应立即撤离高温环境，在阴凉处安静休息并补充清凉含盐饮料，即可恢复。疑

10、有循环衰竭倾向时，可酌情给葡萄糖盐水静滴。体温升高者及时行物理降温。 2.热痉挛与热衰竭 患者应迅速转移到阴凉通风处休息或静卧。口服凉盐水、清凉含盐饮料。静脉补给生理盐水、葡萄糖液和氯化钾,急诊内科学：第15篇物理损害所致急诊,一般患者经治疗后30分钟到数小时内即可恢复。 3.热射病 须紧急抢救，降温速度决定预后。应在1小时内使直肠温度降至38.5以内。 （1） 体外降温： 将患者转移到通风良好的低温环境，脱去衣服，按摩四肢皮肤，使皮肤血管扩张和加速血液循环，促进散热。对无循环虚脱的患者，可用冷水擦浴或将躯体浸入2730水中传导散热降温,急诊内科学：第15篇物理损害所致急诊,对循环虚脱的患者用

11、蒸发散热降温，如用15冷水反复擦拭皮肤或同时应用电风扇或空气调节器。或在头部、腋窝、腹股沟处放置冰袋，并用电扇吹风，加速散热。农村无上述条件时可用井水或泉水擦洗，促进蒸发降温。 （2） 体内降温： 体外降温无效者，用冰盐水进行胃或直肠灌洗，也可用20或9无菌生理盐水进行血液透析或腹膜透析，或将自体血液体外冷却后回输体内降温,急诊内科学：第15篇物理损害所致急诊,3） 药物降温： 常用氯丙嗪。用法：将氯丙嗪2550mg稀释在500ml葡萄糖盐水或生理盐水中静滴12小时，病情紧急时可用氯丙嗪及异丙嗪各25mg稀释于5%葡萄糖液100200ml中，在1020分钟内静滴完毕。如1小时内体温仍未下降可重

12、复一次。肛温降至约38时应暂停，如体温回升可重复运用，有心血管病史慎用,急诊内科学：第15篇物理损害所致急诊,4） 对症治疗： 保持患者呼吸道通畅，并给予吸氧；烦躁不安或抽搐者，可用地西泮（安定）10mg或苯巴比妥钠0.10.2g次肌注；纠正水、电解质与酸碱平衡失调；应用肾上腺皮质激素对高温引起机体的应激和组织反应以及防治脑水肿、肺水肿均有一定的效果；应用B族维生素和维生素C，以及脑细胞代谢活化剂；防治心、肾、呼吸功能不全，防治感染等,急诊内科学：第15篇物理损害所致急诊,张文武,急诊内科学：第130章晕 动 病,第130章晕 动 病 乘车、船或飞机时，因摇摆、颠簸、旋转或加速等刺激，主要使前

13、庭功能紊乱而致的一系列自主神经功能失调症状，称晕动病（motion sickness）。 【病因与发病机制】 晕动病的发病机制主要与影响前庭功能有关。前庭器内耳膜迷路的椭圆囊和球囊的囊斑是感受上下、前后和左右的直线运动，三个半规管毛细胞感受旋转运动,急诊内科学：第130章晕 动 病,当囊斑或毛细胞受到一定量的不正常运动刺激所引起的神经冲动，依次由前庭神经传至前庭神经核，再传至小脑和下丘脑，因而引起一系列以眩晕为主要症状的临床表现。前庭受刺激后影响网状结构，引起血压下降和呕吐。前庭神经核通过内侧纵束纤维至眼肌运动核引起眼球震颤。小脑和下丘脑受神经冲动后引起全身肌肉张力改变,急诊内科学：第130章

14、晕 动 病,晕动病与视觉可能有一定关系，如当人们凝视快速运动或旋转的物体时也同样可引起本病。小脑受刺激亦可能为本病的发病因素。此外，高温、高湿、通风不良、噪音、特殊气味、情绪紧张、睡眠不足、过度疲劳、饥饿或过饱、身体虚弱、内耳疾病等均易诱发本病。本病的个体易感性变化较大，212岁易感性较高,急诊内科学：第130章晕 动 病,诊断】 本病常在乘车、船、飞机和其他运行数分钟至数小时后发生。初时感觉上腹不适，即有恶心、面色苍白、乏力、心跳加速、出冷汗，旋即有眩晕、精神抑郁、唾液分泌增多和呕吐。可有血压下降、呼吸深而慢、眼球震颤。严重呕吐引起失水和电解质紊乱。症状一般在停止运行或减速后数十分钟和数小时

15、内消失或减轻；亦有持续数天后才逐渐恢复，并伴有精神萎靡、四肢无力,急诊内科学：第130章晕 动 病,本病应与内耳眩晕病、前庭神经炎、椎基底动脉供血不足等疾病相鉴别。 【治疗】 1.一般处理 发病时患者宜闭目仰卧，松解领扣、腰带，指压或针刺内关、合谷等穴位有一定效果。坐位时头部紧靠在固定椅背或物体上，避免较大幅度的摇摆。环境要安静，通风良好。有呕吐剧烈、脱水和低血压者，应静脉补充液体和电解质,急诊内科学：第130章晕 动 病,2.药物治疗 主要应用抗组胺类和抗胆碱能类药物治疗，可单独应用或联合用药。常用药物有： （1） 氢溴酸东莨菪碱（scopolamine hydrobromide）： 0.3

16、0.6mg口服，每日3次。青光眼患者忌用。 （2） 茶苯海明（dimenhydrinate，乘晕宁，晕海宁）： 为苯海拉明和8-绿茶碱的复合物,急诊内科学：第130章晕 动 病,2550mg口服，每日3次。副作用有嗜睡、皮疹等。 （3） 倍他司汀（抗眩啶）： 48mg口服，每日3次。 （4） 美可洛嗪（敏可静，meclizine）： 为哌嗪类抗组胺药，作用持续1224小时。25mg口服，每日13次。副作用有嗜睡、视力模糊、口干、乏力等。 （5） 布可利嗪（buclizine，安其敏）： 为哌嗪类抗组胺药,急诊内科学：第130章晕 动 病,25mg口服，每日3次，副作用有嗜睡、眩晕等。 （6） 异丙嗪（promethazine，非那根）： 为吩噻嗪类抗组胺药。口服每次12.525mg，每日23次；肌内注射每次2550mg。副作用为困倦、嗜睡、口干等。 （7） 苯海拉明（diphenhydramine）： 为乙醇胺类抗组胺药,急诊内科学：第130章晕 动 病,口服每次25mg，每日34次；肌内注射每次20mg，每日12次。副作用有头晕、头痛、嗜睡、口干、恶心、乏力等。 （8） 甲氧氯普胺（metoclopra