个人健康信息调查表模版

1、个人健康信息调查表知己个人健康信息调查表一、基本情况1姓名身份证号2. 性别3. 出生日期口男口女4.民族口汉口回口壮口满口其他5.婚姻状况口未婚口已婚口离异口丧偶口其他6.文化程度口小学口初中口高中与中专口大专口本科以上7.职业口机关干部1口医药卫生口教师口科技人员口金融口公司职员口工人口农民口待业口离退休口家务口其他8.通讯地址9.联系电话、目前健康状况1. 总体来讲，您的健康状况是：口非常好 口好口-般口差2. 您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳 口很疲劳 口非常疲劳口增加口基本不变 口下口否口是 口未测口口未测口否:否是是3. 同一年前相比，您的体重是：降口不清楚4. 在

2、近一年内，您曾试图减过体重吗？5. 您近半年内测过血压吗？ 测过6. 您近半年内测过血脂吗？ 测过7. 是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常9.慢性生活方式疾病史口糖尿病口高血压病口脑卒中口脂肪肝塞口多囊卵巢综合征10. 家族史糖尿病咼血压动脉闭塞 代谢综合征父亲口口口口母亲口口口口口高脂血症口肥胖口冠心口痛风口下肢动脉闭高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢口口口口口口口口口主食为主口主副食各半口主口每天吃口经常吃口口每天吃口经常口不吃口8两口 5-7口V 2两口5两口 3-4口不吃口3个口 2口V 1个口8两口 5-7 两口口4斤口3-4斤口 2-3口8两口 6-

3、7 两口 4-5口每天吃口经常吃口偶尔口两餐口三餐口四三、膳食与运动1.膳食结构1.1每日主副食比例： 食为辅口副食为主1.2豆腐和豆制品摄入量： 偶尔吃口不吃1.3奶和奶制品摄入量： 吃口偶尔吃1.4平均每天吃蔬菜：两口 2-4两1.5平均每天吃水果：两口w 2两1.6平均每天吃鸡蛋： 个口 1个1.7平均每天吃鱼和肉：2-4两口 w 1两1.8每人每月植物油消费量: 斤口V 2斤1.9每人每月食盐消费量：两口V 4两1.10您常吃早餐吗？吃口不吃1.11您通常一日吃几餐？ 餐口五餐以上2.体力活动及锻炼2.1工作或日常生活中（8小时）坐着的时间：口几乎全部口多于4小时口少于4小时口几乎没有

4、2.2近距离（3公里以内）外出办事，您主要的出行方式是：口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事2.3 般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？口 W 10口 11-30口 31-60口602.4日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常 口有时 口很少 口 没有2.5您参加体育锻炼吗？如果参加，您最常用的锻炼方式是（只选一个最常用 的）：口散步口跑步口自行车口舞蹈或太极拳口上下楼梯口球类口游泳口其他2.6您平均每周锻炼的次数？口w 2次口 3-4次口5次2.7平均每次锻炼时间是多少分钟？ 口w 20 60口 21-40口 41-60口四、行为习惯1.吸烟情况1.1有无被动吸烟？口经

5、常口偶尔口很少口从无1.2是否吸烟：口否口是口偶吸口已戒1.3每日吸烟支数：口 1-5 支口 6-10 支口11-20 支口 20支以上1.4吸烟年数：口 1年内口 1-5年口 6-10年口11年以上2.饮酒情况2.1是否经常饮酒：口是口否口很少口已戒2.2主要饮酒种类：口白酒口啤酒口果酒口其他2.3每日平均饮酒量ml/日3.精神和睡眠情况3.1在过去一个月时间里,您精力充沛吗？口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉3.2在过去一个月时间里,您生活得充实吗？口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉3.3您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？ 口是口否3.4睡眠状况：口很差口差口-一一般口良好3.5睡眠时间：口 v 6小时口 6-8小时口 9-10小时口10小时3.6经常熬夜吗? 少口经常口无口偶尔口很五、体格检杳1.般检查2.实验室检杳身高（cm）总胆固醇（mmol/L）体重（kg）甘油三酯（mmol/L）腰围（cm高密度脂蛋白（mmol/L）血压（mmHg低密