阵发性室上性心动过速

1、阵发性室上性心动过速,SJM AF Training Department,正常窦性心律,心内电信号显示了正常的心内传导特性 激动最早在 HRA HIS有清晰的H波 RV有清晰的V波 AH，HV间期正常,2,3,1,电生理的读图思维建立,心率-快慢 心律-谁是支配点 房室关系看V1 QRS宽窄判断房室 I、avF、V1向量,4,INTERVALS,7,电生理的读图思维建立,正确的走速和 排列顺序 体表QRS对应 V波时相 CS找A波 确定A的顺序和 V的顺序,电生理疾病学习流程,流行病学（概论） 发病机制（局灶/折返） 对应解剖关系 诊断标准 （心电图、腔内电图） 消融策略（影像/靶点电图）

2、终点评价,5,SVT 概览,室上性心动过速 房颤 房扑 阵发性室上性心动过速 (PSVT) 房室结折返性心动过速 (AVNRT) 房室折返性心动过速(AVRT) 房性心动过速,6,PSVT折返发生的机制,在解剖上有两条传导路径，并且有共同的入口和出口 两条传导路经有不同的传导特性 (是快径，是慢径) 有较长的不应期，而的不应期较短,7,PSVT折返发生的机制,一个特定时间的早搏 正好被阻滞了（较长的不应期） 但是依旧从下传 在内的传导速度慢，能够从不应期中恢复 冲动能逆行回传，并且又激动,8,Pathway,Pathway,Premature Beat,PSVT 折返的终止,一个特定时间的早搏

3、正好落在 的不应期上，并且又和逆行激动所抵消折返终止,9,Pathway,Pathway,Premature Beat,折返机制的三要素,电传导屏障 电障分隔的两条传导通路，传导快不应期长，传导慢不应期 短 一个适当的早搏,10,Atrium,Ventricle,AV Node,Right Bundle Branch,Left Bundle Branch,Fast premature atrial beat,Inverted P Wave,Fast Pathway,Slow Pathway,AVNRT发作示意,早搏时有一条通路处于不应期，慢径前传后快径从不应期恢复 逆传心房 沿慢径下传，循环往

4、复,AVNRT的特点,女性多发，年轻发病 发作呈突发突止，心率100280bpm,12,分型,13,窦性心律下的传导,在窦性情况下 传导通过快径下传 慢径的传导被阻滞,14,AVNRT的电生理学基础,房室结区有两个传导路径 快径的不应期时间长 慢径的不应期时间短,15,心动过速的发生,AVNRT 窦性心律 标记为 S1 早搏 (PAC) 标记为 S2 被快径阻滞 依然可以通过慢径传导 激动心房和心室,解剖定位,16,解剖定位,17,三维下的Koch三角定位,18,解剖放射定位,19,发病机制,快径路：传导速度快、不应期长 慢径路：传导速度慢、不应期短 窦性心律时激动由快径路下传，发作时激动由慢

5、径路下传，快径路逆传,20,AVNRT发作机制,21,22,AVNRT的诊断,证明房室结双径的存在 “跳跃” 当心房程序起搏时，当早搏间期缩短10ms时，出现AH间期延长50ms “Echo Beat” 传导能从慢径下传，然后通过快径回传，出现一个逆传的心房波 诱发AVNRT,23,A-H JUMP,AH Interval increased by 85ms “JUMP,24,AV Nodal Jump With an Echo,echo,FPWERP and “jump” to SPW,A,A,A,A,H,H,H,V,V,V,A,H,V,S1(A1,S2(A2,S1(A1,230 ms in

6、crease in AH to 450 ms “jump,25,AVNRT的ECG,在 I, II, V1-V3 可见逆行的P波,AVNRT的腔内图特征,发作时呈HAV融合 诊断，心房S1S2扫描，可见特征性房室结跳跃,26,S,A,V,S,A,H,慢快型AVNRT（典型，最常见,27,AV融合,慢径电位,28,AVNRT诱发 房早诱发,29,慢径有效不应期（SP ERP,30,快径不应期（FP ERP,31,AVNRT的腔内图特征,心房程序刺激引起的AV跳跃是AVNRT的特征性表现 注意以下几点 AV延长跳跃，S1S2刺激后的突然延长为跳跃，逐渐延长是进入了房室结相对不应期，须与跳跃鉴别 A

7、V跳跃AVNRT,AV跳跃需要有折返并引起心动过速才能确诊AVNRT,32,诊断要点,腔内图是诊断AVNRT的金标准 诊断方法：心房内S1S1,S1S2诱发（诱发失败可以静滴异丙再次诱发），心房内S1S2扫描寻找房室结跳跃点，AVNRT发作点和AV房室结不应期。 举例： S1S2 事件 400/280 AV延长 400/270 AV跳跃 400/260 跳跃折返 400/220 AVNRT发作 400/180 V波脱落,33,诊断要点,消融术后再次程序扫描，与消融前作比较，判定消融效果。 消融终点应为S1S2刺激跳跃消失。（有时达不到跳跃消失，但在原有S1S2刺激出现发作，折返的频段仅出现跳跃

8、，无发作和折返，也可终止手术,34,消融方法,慢径消融：最常用，消融靶点位于RAO时HIS与CSO中点下方，靶点图特征为小A大V,35,消融方法,36,消融方法,37,CS,HIS,ABL,游离壁,间隔,消融能量设置,功率 最高 4050W 温度 55 60 摄氏度 放电1530秒后无交界性心律出现应重新标测,38,消融方法,消融时出现交界性心律为有效靶点，但是出现“快结”时应立即停止放电，否则会导致III度AVB。 注意事项： 1）放电前应测量AV间期，可以和放电后比较确认有无房室结功能影响。 2）应在窦律下放电，及时发现传导阻滞。 3）出现快结及AVB时应即刻停止放电。 4）快结的识别不限

9、于室上速，房室结附近的消融都可能引 起快结，在各种消融手术中注意识别,39,消融靶点图（慢径,40,避免损伤His,41,消融反应,42,慢结,消融方法,43,消融方法,44,消融并发症 房室传导阻滞,45,AVNRT 总结,女性多发 发作时VA融合 S1S2程序刺激典型房室结跳跃 右前斜His与CS终点下方贴间隔处消融，良好靶点小A大V 消融时出现结性心律有效，快结停止放电,46,电生理疾病学习流程,流行病学（概论） 发病机制（局灶/折返） 房室结折返 对应解剖关系 Koch三角 诊断标准 （心电图、腔内电图）诱发、跳跃、Echo 消融策略（影像/靶点电图） 小A大V，RAO，His CSO

10、中下，交界心律，窦律消融 终点评价 不诱发，跳跃消失,47,房室折返性心动过速（AVRT,电生理疾病学习流程,流行病学（概论） 发病机制（局灶/折返） 对应解剖关系 诊断标准 （心电图、腔内电图） 消融策略（影像/靶点电图） 终点评价,49,旁道类型,50,旁道形态,51,旁道的特点,有心房侧和心室侧 心房侧通常比较集中，接近瓣环 心室侧通常有分支，与心室多部位相联，距离瓣环较远 典型的旁道长510mm，直径0.17mm 旁道可发生在三尖瓣、二尖瓣环任何部位 左侧旁道和右侧旁道的特点不同 左侧旁道更常见,52,显性旁道和隐性旁道,53,Delta波是由于房向室前传通过旁道激动部分心室,1.Zi

11、pes & Jalife, Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside, 2nd ed., 1995, p. 1199,Atrium,Ventricle,AV Node,Right Bundle Branch,Left Bundle Branch,显性预激的示意,隐匿旁道传导示意,隐匿旁道不具备前传功能，心电图没有Delta波及P-R间期缩短，但心室激动后可以通过隐匿旁道逆传1,1.Zipes & Jalife, Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside, 2nd ed., 1995, p

12、. 1199,Atrium,Ventricle,AV Node,Right Bundle Branch,Left Bundle Branch,不同旁道类型的特点,隐匿性旁道 只能逆向传导 窦律时心电图表现正常 没有预激表现 心动过速只存在顺向一种类型 房颤不会产生猝死危险,显性旁道（WPW） 能够顺向和逆向传导 窦律时ECG中显示异常 有不同程度的预激 心动过速有顺向和逆向（不常见）两种类型 合并房颤时患者有猝死风险,56,57,预激综合征,心电图表现 PR 间期 100 ms,显性旁道越靠近窦房结预激越明显,58,12,12,3,6,9,起搏越接近旁道位置，预激越明显,59,旁道前传增加,6

13、0,61,AVRT：顺向传导和逆向传导,从AVN下传，从AP逆传,从AP下传，从AVN逆传,AVRT顺向型发作示意,心房早搏在旁道处发生阻滞、沿房室结前传 激动心室后从旁道逆传激动心房 旁道心动过速发作,Atrium,Ventricle,AV Node,Right Bundle Branch,Left Bundle Branch,显性旁道,63,左侧旁道V1主波向上，预激程度小，delta波小，QRS波窄，称为A型 右侧旁道V1主波向下，预激程度大，delta波大，QRS波宽，称为B型,WPW-A,4,64,WPW-B,65,66,心动过速的开始,一个合适时间的早搏 (PAC) 旁道（快径）由

14、于在不应期因此被阻滞 房室结（慢径）由于已经恢复，激动可以下传 激动心室 激动从旁道回传 心动过速开始 可以在体表心电图中看到逆行的P波,67,房颤合并逆向型AVRT,房颤或房扑时的快速心房激动可以通过旁道直接下传激动心室，引起心室的快速性心律失常，造成患者猝死,AVRT,68,左侧游离壁旁道,右侧游离壁旁道,His旁旁道,后间隔旁道,中间隔旁道,心外膜旁道,AVRT,左侧游离壁旁道诊断：1.VA传导固定 1：1 2. VA60ms 3.his逆传晚于CS,69,AVRT,右侧旁道的诊断：心动过速符合AVRT,希氏束和冠状静脉窦逆行心房激动早于左侧壁，局部VA间期大。 右侧游离壁标测VA逆传早

15、于间隔部 心室S1S1刺激室房无递减传导1：1,70,AVRT,希氏束旁旁道及中间隔旁道诊断： 1.心动过速符合AVRT 2.希氏束和冠状静脉窦逆行心房激动最早,71,AVRT判断旁道位置,72,AVRT判断旁道位置,73,74,练习,75,旁道的导管消融,消融旁道能治愈房室折返性心动过速 WPW患者在消融过程中可以见到预激波（Delta）消失,AVRT消融时（VA分开,图一,AVRT消融,77,消融靶点： 最早的逆传A波，即VA最融合的部位 消融终点：前传终止 逆传消失,AVRT消融旁道电位,78,AVRT（影像,79,下腔静脉途径,以VA、AV融合最好的点为靶点,CS和his判断大概位置,

16、四个瓣环的高低及左右毗邻关系,80,二尖瓣,三尖瓣,肺动脉,主动脉,窦律下消融：最早前传V波,心室起搏定位靶点：最早逆传A波,AVRT,消融方法： 1.经主动脉心室侧消融 2.经主动脉心房侧消融 3.穿房间隔心房侧消融 4.冠状窦消融,83,左侧旁路：逆行法,84,左侧旁路：穿间隔,85,右室起搏的激动标测图,86,可见逆传最早激动点在CS远端,此病例由朝阳医院刘小青主任提供,右侧旁路,87,消融后验证旁道逆传消失,88,消融前,消融后,此病例由朝阳医院刘小青主任提供,AVRT消融后,图二,电生理疾病学习流程,流行病学（概论） 发病机制（局灶/折返） 房室折返 对应解剖关系 左右瓣环 诊断标准

17、 （心电图、腔内电图） 预激 心室起搏1：1逆传 消融策略（影像/靶点电图） 瓣环、前传AV融合，逆传VA融合 终点评价 双向阻滞，预激消失，逆传消失,90,室上速的鉴别诊断,希氏束不应期内的室早 希氏束旁起搏 腺苷（阻断房室传导，观察传导顺序） A-V 文氏现象或分离 V-A 文氏现象或分离,91,房速和室上速的鉴别（PSVT为V-A-V反应,92,房速和室上速的鉴别（房速为V-A-A-V反应,93,Interventional Electrophysiology, Igor Singer,M.D.ch 8 Pg241,RETROGRADE A,Retrograde “A” = Accessory Pathway,AVNRT 和 AVRT鉴别,AVNRT 和 AVRT鉴别,95,希氏束旁起搏 Para- Hisian Pacing,His to A time remains constant,no AP,Capture His and ventricle,Capture ventricle only,From cell to Bedside Douglas Zipes Three Forms of Atrioventricular nodal(junctional) reentrant tachycardia, W.M. Jackman, 199