高钙血症与高血钙危象

1、高钙血症与高血钙危象,诊断、鉴别诊断与治疗,高钙血症,定义,高钙血症是指血清钙大于2.75mmol/L。 为一种钙代谢异常。 临床表现差异很大： 可毫无症状 也可严重致昏迷、死亡。,钙的代谢与调节,调节钙的三种靶器官 1、骨：骨溶解释放钙、磷。 2、肾：肾小球滤过与肾小管重吸收钙、磷。 3、肠：肠道吸收钙、磷。,钙的代谢与调节,调节钙的三种激素： 1、甲状旁腺激素：甲状旁腺主细胞分泌。 2、降钙素：甲状腺滤泡旁细胞（C细胞分泌） 3、1,25-(OH)2D3 ：食物中胆固醇 7-脱氢胆固醇 维生素D3 25-(OH)D3 1,25-(OH)2D3 。,脱氢,紫外线,肝脏25羟化酶,肾脏1- a

2、羟化酶,高钙血症病因,引起高血钙的病因很多。 （一）按疾病病因分类： 1、原发性甲状旁腺功能亢进 2、恶性肿瘤：多发性骨髓瘤、肺癌（尤其鳞癌）、肾癌、肝癌、胰腺癌、口腔癌、卵巢癌、乳腺癌、前列腺癌、白血病、淋巴瘤等。 3、维生素D中毒。,4、非甲状旁腺的内分泌疾病：甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能减退、胰岛细胞肿瘤。 5、药物性高钙血症：噻嗪类利尿剂、碳酸锂、雌激素和抗雌激素（三苯氧胺）。 6、急性肾功能衰竭。 7、家族性高血钙、低尿钙症。 8、其他：结节病、克汀病、乳-碱综合征、制动。,（二）按是否由于PTH所致分类： 1、由PTH增加所致： 原发性甲旁亢 继发性甲旁亢 三发性甲旁

3、亢 假性甲旁亢 2、非PTH增加所致：,原发性甲旁亢,甲状旁腺腺瘤：80，多单发。 甲状旁腺增生：15，多四个腺体均累及。 甲状旁腺腺癌：罕见。,继发性甲旁亢,各种原因（如维生素D缺乏，肾小管酸中毒）引起的血钙降低 刺激甲状旁腺合成及分泌 PTH,三发性甲旁亢,长期低血钙 继发甲旁亢 继而发生甲状旁腺组织增生或腺瘤，自主分泌PTH。 可发生于吸收不良综合症，慢性肾功能衰竭。,假性甲旁亢,又称异源性PTH综合征，见于分泌PTH或其前体，或具有PTH作用样物质的恶性肿瘤。 分泌溶骨因子：肺癌、肝癌等。 分泌前列腺素E：肾癌、前列腺癌等。,多发性内分泌腺瘤,按累及内分泌腺体不同分三型： 型：累及甲状

4、旁腺、胰腺、垂体、肾上腺皮质。 型：累及甲状腺、甲状旁腺、嗜铬细胞 型：多发性神经纤维瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌。 前两型累及甲状旁腺，可发生高钙血症。 原发甲旁亢合并胰岛胃泌素瘤称ZollingerEllison综合征。,多发性骨髓瘤,浆细胞恶性增生 分泌破骨细胞刺激因子、IL-1、TNF 广泛浸润骨髓，引起骨质破坏 碱性磷酸酶不高 原发病表现：多发骨痛、骨质疏松；血沉加快、血清有大量M蛋白、尿本-周蛋白阳性、贫血。血涂片可见缗钱状红细胞。骨髓中浆细胞超过15%并有形态异常有助于诊断。,维生素D中毒,长期服用维生素D史 多见于甲状腺手术后损伤甲状旁腺，维生素D及钙剂替代治疗后中毒 致肠道吸

5、收钙增多、肾小管重吸收钙增多 肾上腺皮质激素治疗有效,乳腺癌骨转移,癌细胞直接溶解骨质钙 原发病表现,结节病,机体免疫异常 全身非干酪性肉芽肿疾病，以肺脏和胸内淋巴结受累最常见。 引起发热、乏力、消瘦、盗汗；可有明显肺内症状：咳嗽、血痰，肺间质纤维化。血沉加快、血清血管紧张素转换酶增高。 结核菌素试验可阳性，Keim抗原试验阳性。 胸部X线检查对诊断该病意义大。 引起高血钙原因不清，有报导认为与维生素D有关，致肠道吸收钙增加。,家族性高血钙、低尿钙症,青年发病 高血钙、低尿钙,高钙血症发病机制,骨质破坏，释放钙磷，PTH起主要作用 肾脏重吸收钙增加 肠道吸收钙磷增加，维生素D起主要作用。,临床

6、表现,表现多样 可无明显症状 可引起全身各系统器官损害 可发生高血钙危象,神经肌肉系统,神志方面：可发生嗜睡、淡漠、神志障碍，甚至昏迷 精神方面：可发生精神错乱、抑郁、幻觉、记忆力差、注意力不集中 肌肉：神经肌肉兴奋性降低普遍性肌无力,消化系统,胃肠道平滑肌张力低下：食欲不振、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、便秘 消化性溃疡：刺激胃窦G细胞分泌胃泌素 胃壁细胞分泌胃酸增加 急性胰腺炎：促进胰酶分泌 激活胰蛋白酶原 胰腺钙盐沉积，胰管阻塞,心血管系统,心肌收缩力加强，心率减慢 心律失常,泌尿系统,多尿、夜尿增多、口渴多饮 尿路结石：肾绞痛、血尿 继发尿路感染,其它,异位钙化 骨痛、骨骼变形、病理性骨折,

7、辅助检查,（一）血 血钙： 2.75mmol/L（正常范围2.25 2.75mmol/L ） 血磷：正常范围0.97 1.61mmol/L PTH：正常范围24 36pmmol/L 碱性磷酸酶：正常范围5 12金氏单位,（二）尿 尿钙：24h排泄量5.0mmol为升高 尿羟脯胺酸、羟脲胺酸 尿cAMP,（三）甲状旁腺功能试验 肾小管磷重吸收率 钙耐量试验：快速滴注葡萄糖酸钙2g后是否抑制PTH分泌 皮质醇抑制试验：口服氢化可的松50mgtid 10天对降钙是否有效,（四）心电图 Q-T间期缩短、S-T段缩短或消失 常伴有明显u波 严重者QRS增宽、P-R间期延长、T波低平或倒置 可出现室早、高

8、度AVB,（五）X线检查 骨质吸收，脱钙疏松：以指骨内侧骨膜下皮质吸收、颅骨斑点状脱钙，牙槽骨板吸收常见 骨折及畸形 骨硬化，异位钙化 多发性、反复发生的尿路结石及肾实质钙盐沉积,（六）其他 B超 CT MRI 放射性核素扫描 选择性动脉造影,诊断与鉴别诊断,诊断：血清钙大于2.75mmol/L即可诊断高钙血症。 鉴别诊断：引起高钙血症病因众多。鉴别主要依靠各病原发表现，下表简略列出几种常见病的鉴别。,高血钙危象,高血钙危象,血钙大于3.75mmol/L 顽固恶心、呕吐、便秘、腹痛、烦渴、多尿、脱水、无力、高热、易激、嗜睡、谵妄、昏迷，可发生心律紊乱，可致死。,治疗,原则：限制肠道钙的摄入，抑

9、制骨钙释放，增加钙自肾脏排出，补充足量水分，纠正电解质与酸碱平衡失调，治疗肾功能衰竭。 （一）高血钙的治疗 1、低钙饮食，给予富含草酸、磷酸盐饮食以减少肠道吸收钙,2、大剂量生理盐水 矫正病人严重失水，补充血容量及细胞外液不足，稀释血钙 通过输入多量钠盐，增加尿钠排泄的同时增加钙的排出 开始每34小时静滴1升，24h应补给46升,3、应用排钠利尿剂 常用速尿80100mg静脉小壶滴入 噻嗪类利尿剂禁用,4、降钙素 抑制钙的吸收 益钙宁（Elcatonin）肌肉注射1ml，26小时血钙降低，持续612小时 密钙息（Miacalcic）510IU/kg，加于5葡萄糖液500ml，缓慢滴入，至少6h，注射前应作皮试。,5、糖皮质激素 氢化可的松100mg静滴 抑制维生素D作用 对甲状旁腺外的高钙血症有效,6、监测电解质、酸碱平衡 注意补钾、补镁 注意高氯性代谢性酸中毒,7、磷盐 口服中性磷酸盐合剂：磷酸氢二钠磷酸二氢钠 可导致钙盐异位沉积,8、抑制PTH合成与分泌的药物 甲氰米胍200300mg，tid，po 普萘洛尔10mg，tid，po 消炎痛 25mg，tid，po,9、光辉霉素 细胞毒制剂 骨髓抑制及肝、肾损害,10、螯合治疗 EDTA-Na2 （