临床吞咽功能评估记录表Word版

1、传播优秀Word版文档 ，希望对您有帮助，可双击去除！中山大学附属第三医院康复医学科临床吞咽功能评估姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 主观资料(S)：诊断/主要病史和体格检查概况_ 既往言语语言病理治疗_ 疼痛报告_ _ 既往的疾病史：慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题胃食管反流性疾病哽噎感短暂性缺血发作，脑血管意外其它神经疾病_ _ 认知障碍手术史_ 化疗/放疗误吸/吸入性肺炎气管套管存在或其它影响吞咽的情况_ 其它_ 病人的主诉：_ 目前影响吞咽功能的药物使用情况_ 无/有症状的发生:突然 逐渐：开始_接着_ 症状

2、：进食固体差 进食液体差 疲劳时差口腔期出现症状导致体重减轻 其它_ 客观资料(O):意识水平： 清醒 嗜睡 昏迷认知语言情况： 需更进一步评估 不需评估口腔/颜面检查呕吐： 完整 缺失咳嗽： 强烈 弱 缺失咳嗽反应时间： 马上 推迟清嗓： 强烈 弱 缺失清嗓反应时间： 马上 推迟传播优秀Word版文档 ，希望对您有帮助，可双击去除！声音质量： 沙哑 带呼吸声 湿润唇运动： 流涎a b c d e 唇拢a b c d e 唇缩a b c d e 鼓腮a b c d e下颌运动: 下垂a b c d e 咀嚼运动a b c d e舌运动: 伸舌a b c d e 摆左a b c d e 舔上唇a

3、 b c d e 摆右a b c d e舔下唇a b c d e软腭运动: 提升a b c d e 咽反射a b c d e语言: 构音障碍 失语症食物选择：进食场所： 进食体位：躯干位置 头部位置 帮助方式： 食物选择：冰块 无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）_ _水 无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）_ _浓汤 无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）_ _固体 无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）_ _稠的液体 无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）_ _混合物 无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）_ _一口量（ml）： 食物放入位置： 吞咽模式： 吞咽时间： 吞咽动作： 喉活

4、动度： 咳嗽力量： 口腔残留/量： 食物返流： 呛咳： 咽部残留感： 吞咽后声音的变化： 咳出的痰中是否带有所进食的食物： 饮水试验：吞咽障碍的分级：传播优秀Word版文档 ，希望对您有帮助，可双击去除！评估(A):病人没有临床误吸的症状或体征病人存在明确的临床误吸体征病人存在（严重 中等 轻微）的口腔期吞咽困难病人存在（严重 中等 轻微）的咽腔期吞咽困难其它： 预后（选一项）: 很好好一般差影响因素： 计划(P)：1 不能经口进食,改变营养方式 不能经口进食,需进一步进行检查： 纤维电子喉镜吞咽检查(FEES) 改良的吞咽造影检查(MBSS) 不能经口进食, 在_天内重复临床评估 能经口进食

5、以下食物：冰块 水 浓汤 稠的液体 混合物2 需要吞咽治疗_次/周，持续 周， 目标如下：增加口腔吞咽的运动功能增加病人吞咽过程中的气道保护功能增加咽的功能 提供给病人或照顾者安全的吞咽技巧 其它：_3病人及其照顾者的教育：根据治疗提供了建议与教育其它：_ 治疗师签名：_ _日期：_ _传播优秀Word版文档 ，希望对您有帮助，可双击去除！倾听，岁月吹奏长笛，叮咚流韵，悠悠靡音。午夜乘鸾云游，虔念飘洋过海，痴缠驻守天籁，心灵驿站舒馨。静看月色，锦瑟未央，娇羞情窦初开，醉饮一阙诗经蒹葭。蝶舞翩翩，漫渡凌云，不胜凌波。踏波无浪，携手聚集灵气，惠风庭前守望。月光盈照，心池微醉，诗意芳华，缠绕穹空，悠

6、然蜗居栖息。一弯柔情似水，秋水无痕。素风掠过心苑，犹如怡景，纤尘不染竹篱。心事平静安享，唏嘘红尘踏歌，恬淡悠远，听一天马行空。信鸽滑翔，风翅逍遥，音律穿越，坐拥不老青春。芳菲西楼浣韵，丝织金色笑语，笛箫琴瑟，植于心谷漾溢，盎然灵仙之气。风舞天涯极光，月下袅娜，醉醒守望蔓坨。心路溪谷，一簇芬芳妖娆，跫音，捕捉千里之外。杳杳讯息，铺展羁旅，心境驾舟，红尘泅渡，渡口歌者，匆匆驶过天籁。盈盈月盘，金枝玉叶为媒，凌波旅途迢迢，轻摇浅阶相遇。杯盏，斟下一弯月镰，拂去忧愁烦恼，与云雾朦胧醉卧，与影对饮，翠幽。传播优秀Word版文档 ，希望对您有帮助，可双击去除！独坐春夜，静观夏夜，旖旎秋夜，缱绻冬夜，夜夜，

7、坐拥与你，衣袂飘飘。醉花荫处，一笺风语痴迷，沉香，沁脾。那一弯春溪泉涌，吟唱过往清风，心情澄澈释放，思绪执手填词。聆听青春嫣然。梦中一道霓虹，化为亘古琴音。相约午夜，缱绻风景，旖旎浪漫。扯下一苑芳草，萋萋蔓绿，感怀飘然轮回。登程人生，若即若离，云水禅心，未央别具一格。岁月如斯，了然于胸，与你秉烛执手，问情生命。编辑记忆，跋涉心灵轨迹，如梦鼾声，柔感情怀。走出尘世喧嚣，缘结地老天荒。待，小荷风情初窦，与天地之生灵，吟咏。卷壁苍夜，浅笑一弯碧月。谱一阙红尘神曲，载渡。寄语晨时星光，盈照旭日，小鸟伊人，浮光霓裳，晓风过隙，情泻千里，凌霄悄然寄挂。袅袅炊烟，一宛悠然，馨暖徜徉，花前月下徘徊，天涯无痕。

8、阡陌碧波，幸福瑶池，花枝摇曳，奏一曲天籁吟韵。诗书充盈，短笛横吹，歌赋旖旎，坐拥，永恒岁月倾听，岁月吹奏长笛，叮咚流韵，悠悠靡音。午夜乘鸾云游，虔念飘洋过海，痴缠驻守天籁，心灵驿站舒馨。静看月色，锦瑟未央，娇羞情窦初开，醉饮一阙诗经蒹葭。蝶舞翩翩，漫渡凌云，不胜凌波。踏波无浪，携手聚集灵气，惠风庭前守望。月光盈照，心池微醉，诗意芳华，缠绕穹空，悠然蜗居栖息。一弯柔情似水，秋水无痕。素风掠过心苑，犹如怡景，纤尘不染竹篱。心事平静安享，唏嘘红尘踏歌，恬淡悠远，听一天马行空。信鸽滑翔，风翅逍遥，音律穿越，坐拥不老青春。芳菲西楼浣韵，丝织金色笑语，笛箫琴瑟，植于心谷漾溢，盎然灵仙之气。风舞天涯极光，月

9、下袅娜，醉醒守望蔓坨。心路溪谷，一簇芬芳妖娆，跫音，捕捉千里之外。杳杳讯息，铺展羁旅，心境驾舟，红尘泅渡，渡口歌者，匆匆驶过天籁。盈盈月盘，金枝玉叶为媒，凌波旅途迢迢，轻摇浅阶相遇。杯盏，斟下一弯月镰，拂去忧愁烦恼，与云雾朦胧醉卧，与影对饮，翠幽。独坐春夜，静观夏夜，旖旎秋夜，缱绻冬夜，夜夜，坐拥与你，衣袂飘飘。醉花荫处，一笺风语痴迷，沉香，沁脾。那一弯春溪泉涌，吟唱过往清风，心情澄澈释放，思绪执手填词。聆听青春嫣然。梦中一道霓虹，化为亘古琴音。相约午夜，缱绻风景，旖旎浪漫。扯下一苑芳草，萋萋蔓绿，感怀飘然轮回。登程人生，若即若离，云水禅心，未央别具一格。岁月如斯，了然于胸，与你秉烛执手，问情生命。编辑记忆，跋涉心灵轨迹，如梦鼾声，柔感情怀。走出尘世喧嚣，缘结地老天荒。待，小荷风情初窦，与天地之生灵，吟咏。卷壁苍夜，浅笑一弯碧月。谱一阙红