强迫症状的识别与强迫症的诊断苗国栋

1、强迫症状的识别与强迫症的诊断,理解和恐惧死亡与强迫症状关系,人类对死亡概念的理解：深刻理解死亡含义 人类对死亡概念的反应： 恐惧死亡 通过语言文字或其他交流方式将死亡含义和人们对死亡的恐惧进行人际乃至代际传递 对可能导致死亡的现实风险时倾向于采取有效/无效乃至过度的防范措施 强迫症状与死亡恐惧 高估死亡风险：微乎其微的现实风险或非现实风险导致高危预期 过度防范风险：追求万无一失，刻板重复确认安全行为、规避风险,苗国栋. 2015,强迫症的概念,强迫症或称强迫障碍（obsessive-compulsive disorder，OCD）是一种以反复刻板出现的强迫思维和强迫行为为主要临床相的慢性精神障

2、碍1 CCMD-3的定义：强迫症是“指一种以强迫症状为主的神经症，其特点是有意识的自我强迫与反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念或冲动系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。”2,Poyurovsky M. Psychiatric Times. 2007; Vol 24. CPA. CCMD-3 1995,强迫症的流行学资料（一,经典精神病学教科书：OCD少见 Oxford Textbook of Psychiatry（1983）：一般人群中OCD年患病

3、率介于0.01%-0.23% 沈渔邨主编精神病学（第二版，1990）：1982年全国十二地区流调资料OCD患病率0.03% 近年流调资料：OCD患病率介于2-3% ECA研究（1984）：OCD终生患病率2.5% NCS-R（2005）：OCD终生患病率2.3% 患病率增加可能的原因 人类对死亡的恐惧：追求万无一失的安全保障？ 诊断标准变迁 人类文明化进程结果（包括商业宣传影响）,强迫症流行学资料（二,起病年龄：多数患者起病于青少年期 三分之二于25岁之前起病 约三分之一于童年或少年期起病。 只有15%的病例于35岁以后起病 性别：两性患病率相似，起病年龄呈双峰 男性患者起病年龄小，伴随抽动障

4、碍者较多、家族史阳性者多 晚发者女性为多，部分于妊娠期、产褥期起病,Geller D. Psychiatr Clin North Am 2006; 29: 353370,经典的强迫症状,强迫思维（obsessions）：不自主浮现在脑中的念头、想法和担心，导致焦虑情绪或不适感，伴有实施相应强迫行为的急迫感或冲动 特点：不自主浮现、刻板、重复、出现频率逐渐增加 强迫行为（compulsions）：自主实施的以减轻强迫思维所致焦虑为目的的行为动作或内心活动 特点：自主实施、刻板、重复、减轻焦虑效果渐趋下降,Stein DJ. Lancet 2002; 360: 397405,强迫症的症状发生模式,

5、刺激和反应模式 刺激：强迫思维自发的刺激 反应/效应： 导致焦虑或其他主观性不适 关注并重复体验强迫思维，强化焦虑 实施强迫行为的冲动 强迫行为自主的反应 焦虑或其他不适减轻,完整的病理心理过程,简单的生理反射模式,特殊的强迫症状,强迫思维类 强迫回声（obsessive echo） 强迫表象（obsessive image） 强迫性超价观念（obsessive overvalued idea） 妄想/类妄想（delusion） 强迫行为类 内心的核查仪式（check rituals in the mind） 内心的演练仪式（drilling rituals in the mind） 仪式化行

6、为衍生的强迫思维（超价观念）和仪式化行为（连环套强迫症状）：在实施强迫行为的过程中，对程序化仪式行为的精准程度出错的担心，成为新的强迫思维,强迫症状类别,强迫思维：简单复杂 回声、表象（类知觉形式，自发浮现的记忆痕迹） 观念或概念、念头 完整的想法 超价观念 类妄想/妄想 强迫行为 外显 vs 内隐 外显的强迫行为（overt compulsions）：洗涤、核查、仪式化动作 内隐的强迫行为（covered compulsions）：计数、祈祷、对立思维、内心核查/演练仪式 特异性 vs 非特异性 特异性强迫行为（specific compulsion，rituals）：怀疑-核查 非特异性强

7、迫行为（unspecific compulsion）：强迫思维-剧烈运动,完整的思维形式,强迫症症状概览,表象或回声（image or echo） 概念（concept） 念头（idea） 超价观念（over-valued idea） 妄想（delusion,简单重复动作 复杂仪式化动作,计数、祈祷等简单内心活动 复杂的内心程序或仪式,强迫症状（obsession p4,强迫表象与假性幻视的鉴别,假性幻觉的定义（Jaspers，1913）1 假性幻觉是极为生动的心理表象（vivid mental images），缺乏代表外部的实在性的性质，显得是在头脑内而非在外部空间 假性幻觉不同于一般的表象

8、，一般不会因主观意愿发生明显的改变：召之即来 vs 不请自来； 挥之即去 vs 挥之不去 临床上，强迫表象与假性幻视并无本质性差别 出现于主观空间的视觉记忆痕迹 伴有相应的焦虑 伴有抵消焦虑的行为（特异性/非特异性强迫行为,1. Oxford Textbook of Psychiatry, 3rd Edition, 1996; p4,超价观念与妄想的鉴别,妄想 病理性信念 与个人背景不符 不能说服 有一定的共理性基础 超价观念 类似妄想/病理性象征性思维：病理性信念，个人赋予特定意义 魔幻性超价观念的个人独特性突出 悖理性超价观念共理性相对明显,言语性幻听的强迫特征研究,2011年7月至11月

9、我院门诊或住院患者（存在言语性幻听且合作者）52例 性别：男40例，女12例 诊断： Sch 14例（26.9%） SAD 1例（1.9%） BPD 32例（61.5%） MDD 4例（7.7,样本描述（一,李水洪，苗国栋. 2011 CSP年会 Poster,样本描述（二,李水洪，苗国栋. 2011 CSP年会 Poster,言语性幻听的强迫特征研究,自拟言语性幻听问卷,李水洪，苗国栋. 2011 CSP年会 Poster,言语性幻听的强迫特征研究,结果,李水洪，苗国栋. 2011 CSP年会 Poster,言语性幻听的强迫特征研究,讨论 75-80.8%患者回忆称，在幻听初起时有一定程度、

10、不同形式的焦虑体验 半数以上患者回忆称，在幻听初起时有过强迫性（compulsive）核查行为 60%以上的患者回忆称，在幻听初起时有对“幻听”内容和性质的推测与判断 结论 幻听最初出现时，患者伴有焦虑情绪及强迫性核查行为 与其说幻听是知觉障碍，不如说是思维障碍,李水洪，苗国栋. 2011 CSP年会 Poster,言语性幻听的强迫特征研究,妄想形成过程具有强迫特征,被害妄想（persecutory delusion）示例 初起时的强迫思维特征：闯入性受到迫害的思维内容（怀疑、担心），诱发相应的焦虑、恐惧、不安 发展中的强迫行为特征：为减轻或消除由受到迫害思维内容引起的情绪症状，采取刻板重复的

11、“核查行为”（验证受迫害的证据） 发展中的选择性收集信息特点 似是而非确切无疑 否定性证据 “干扰或掩饰”真相 视而不见、听而不闻,苗国栋. 2015,强迫症的治疗逻辑,初始症状：不自主地突然闯入意识领域的强迫思维 治疗：减少强迫思维的出现频率 伴随症状：焦虑情绪、恐惧不安及其他主观性不适感 治疗：减轻焦虑 继发症状：主动实施以减轻情绪症状为目的的强迫行为 治疗：减少强迫行为,苗国栋. 2015,强迫症的治疗原则,综合性治疗 药物治疗：大剂量、长疗程、联用药 PSRIss：SSRIs、氯米帕明；文拉法辛、度洛西汀 增效剂：AAPs、MSs 抗焦虑药物：BDZs或新型抗焦虑药物、beta-阻滞剂 认知行为治疗