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文档简介
1、.永靖县65岁以上老年人及糖尿病患者肺结核筛查登记表筛查日期: 年 月 日 乡(镇)(社区) 村序号患者姓名性别年龄联系电话家庭住址症状筛查是否PPD试验PPD结果备注是否时间症状填写说明:(1) 如果筛查有结核病症状,则可进行多选项,填写数字代号即可:1.“咳嗽、咳痰2周”、2.“咳嗽、咳痰2周”、3.“咯血或血痰”、4.“胸闷或胸痛”、5.“低热”、6.“盗汗”、7.“乏力”、8.“食欲减退”、9.“体重减轻”;如果无症状填写“无”;如果未筛查症状,对未能进行筛查的患者填写具体原因,1.“外出”、2.“拒查”、3.“其他(请注明具体原因)”。(2)如果进行PPD皮肤试验填写判读结果,5mm
2、为阴性,59mm为弱阳性(+),1019mm为阳性(+),20mm或局部出现水泡、坏死或有淋巴炎,均为强阳性(+)。65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单(一联 交患者)患者姓名: 性别: 年龄: (周岁)住址: 县 乡(镇) 村(居委会)患者户主姓名: 联系电话: 患者工作单位: (农户则无须填写)结核病症状(可多选并标注代号): 1.咳嗽、咳痰2周、2.咳嗽、咳痰2周、3.咯血或血痰、4. 胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7乏力、8.食欲减退、9.体重减轻;请患者到县人民医院进行诊断治疗!联系医生: 联系电话: 日期: 年 月 日 推荐医生: 推荐单位: 65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单(二联 推荐单位留存)患者姓名: 门诊或住院号: 性别: 年龄: (周岁)住址: 县 乡(镇) 村(居委会)患者户主姓名: 联系电话: 患者工作单位: (农户则无须填写)结核病症状(可多选并标注代号): 1.咳嗽、咳痰2周、2.咳嗽、咳痰2周、3.咯血或血痰、4. 胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7.乏力、8.食欲减退、9.体重减轻; 请患者到县人民医院
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