肾脏功能检验

1、肾脏功能检验,机体新陈代谢过程中产生的 代谢终产物,经血液循环， 主要通过肾脏， 以尿的形式排出体外,可以说肾脏是机体内 最重要的排泄器官,第一节概述一、肾脏 的结构,肾单位（nephron）是肾脏结构和功能的基本单位,肾单位,肾小球,肾小管,肾小球,毛细血管球,肾球囊,入球小动脉,毛细血管网,出球小动脉,壁层,肾球囊腔,脏层,肾小管,近端小管,曲部,直部,髓袢,降支,升支,远端小管,曲部,直部,肾小管中的远端小管和集合管相连， 集合管不包括在肾单位内， 但在尿液浓缩与稀释的过程中起着重要作用， 可把集合管视为肾小管的终末部分,正常人安静时每分钟约有1200ml血液 流过两侧肾脏， 相当于心输

2、出量的20-25,肾血流量（renal blood flow）主要指的是 肾皮质血流量,二、肾脏的功能,肾脏基本生理功能包括排泄废物、调节体液以及酸碱平衡、分泌激素。其结果是维持机体的内环境稳定，保证新陈代谢正常进行,1.肾小球的滤过,肾小球的滤过是形成尿液的第一个环节。滤过是指当血液流过肾小球毛细血管网时，血浆中的水和小分子溶质，包括少量的分子量较小的血浆蛋白，通过滤膜滤到肾小囊的囊腔内，形成滤液（原尿）的过程,24小时内约有1700L血液通过肾脏， 其中约有180L血浆溶液在肾小球滤 过生成原尿，除了不含血细胞和血浆 蛋白质外，其余成分和血浆中相同,影响原尿生成因素,滤过膜通透性（结构基础

3、,有效滤过压 （滤过动力,肾血流量（物质基础,2.肾小管的重吸收,重吸收是小管上皮细胞将小管液中的水分和某些溶质，部分地或全部地转运到血液的过程。比较原尿和终尿的量和质可发现，成人每天生成的原尿量约有180L，但终尿量每天只有1.5L左右，表明肾小管的重吸收量达99,3.肾小管与集合管分泌,肾小管分泌H+,发生H+-Na+交换， 达到排H+和重吸收NaHCO3的目的。 当有Na+的主动吸收时，远曲小管和集合管分泌K+, 称K+-Na+交换。 远曲小管和集合管分泌NH3,与H+结合成NH4+, 分泌NH3障碍，可导致酸中毒,近曲小管是重吸收最重要的部位， 原尿中的葡萄糖、氨基酸、维生 素及微量蛋

4、白质等，几乎全部在 近曲小管重吸收，Na+、K+、Cl-、 HCO3-等也绝大部分在此段重吸收,髓袢主要吸收一部分和氯化钠， 通过“逆流倍增”，在尿液的浓 缩稀释等功能中起重要作用,远曲小管和集合管可继续重吸收部分水和Na+等， 主要功能为参与机体对体液及酸碱等的调节，在 维持机体内环境稳定中等起主要作用,第三节肾脏功能试验 一、血尿素 、肌酐 、尿酸 测定,血清中除蛋白质以外的含氮化合物总称为非蛋白氮化合物，包括尿素 、肌酐 、尿酸 等。 非蛋白氮化合物均由肾脏排泄，是临床常用的肾功能指标,一）血尿素浓度测定 (1)二乙酰一肟法（直接法,尿素可与二乙酰作用，在强酸加热的条件下，生成粉红色的二

5、嗪化合物（Fearom反应），在540nm比色，其颜色强度与尿素含量成正比。二乙酰不稳定，用二乙酰一肟代替，后者遇酸水解成二乙酰,二乙酰一肟 +水,H,二乙酰+羟胺,二乙酰+尿素,H,二嗪化合物（粉红色,试剂中加入Fe3+或Cd3+及硫氨脲，可提高灵敏度， 增加显色稳定性，其中Fe3+和Cd2+有氧化作用， 还能消除羟胺的干扰作用。提高酸的浓度可增加灵敏度,二乙酰一肟与尿素的反应不是专一的， 与瓜氨酸也有显色,本法灵敏、简单，产生的颜色稳定， 缺点是加热时有异味释放， 一般临床已很少使用此方法,方法学评价,2）脲酶法（间接法,第一步：利用脲酶催化尿素水解生成铵盐，铵盐在碱性条件下释放出氨,尿素

6、 +H2O,脲酶,NH4)2CO3,NH4)2CO3,OH,2NH3+CO2,第二步,铵盐可用纳氏试剂直接显色、 酚-次氯酸盐显色或酶偶联反应显色,尿素测定目前多采用酶偶联速率法,尿素酶水解尿素产生氨的速率， 也可用电导的方法进行测定， 其电导的增加与氨离子浓度有关,酶偶联速率法,用尿素酶分解尿素产生氨， 氨在谷氨酸脱氢酶的作用下使NADH氧化为NAD+时， 通过340nm吸光度的降低值可计算出尿素含量,NH3+-酮戊二酸+ NADH+H,谷氨酸脱氢酶,谷氨酸+NAD+H2O,此反应是目前自动生化分析仪上常用的测定原理,尿素酶法的优点是反应专一，特异性强， 不受尿素类似物的影响，缺点是操作费时

7、， 且受体液中及环境中氨的影响,方法学评价,酶偶联速率法主要的问题 试剂稳定性较差。 试剂中酶量不足，特别是NADH的不足。 NADH容易被氧化，造成吸光度下降。 导致尿素氮试剂的线性不好，造成BUN高值检测不出。 在检测的过程中要经常定标,酶偶联速率法主要的问题 血清中的血氨含量增高的情况下， 会同时消耗GLDH和NADH，使得检测结果不准确； 内源性的酶与指示酶GLDH竞争氧化NADH， 从而降低了酶促偶联系统的准确性,酶偶联速率法主要的问题 带氨的抗凝剂会消耗GLDH和NADH， 造成检测结果的正偏差； 而含有抑制脲酶活性成分的抗凝剂， 会造成检测结果的负偏差,参考范围,体液中尿素的浓度

8、常用尿素中含有的氮来表示， 称为尿素氮。如欲换算成尿素，根据 1g尿素氮 相当于2.14g尿素计算,血清尿素氮为3.0-7.2mmol/L， 相当于尿素1.8-6.8mmol/L,临床意义,尿素的产生取决于蛋白质的摄入量和肝脏功能。 可自由通过肾小球滤过膜，但原尿中尿素50% 又被重吸收,当肾小球滤过率下降到正常的50以下时， 血浆中尿素浓度才出现增高，故尿素不能作为 早期肾功能指标,不能把所有血尿素升高的患者都诊断为肾功能不全。 因为尿素是机体内蛋白质代谢的产物，当人体摄入 大量蛋白质时,而出现一过性的尿素氮升高，但血肌 酐并不随之升高,对于肾脏病患者来说，血尿素升高有两种情况。 最常见的是

9、肾功能不全，包括急性肾功能不全和 慢性肾功能不全，尿素不能较好地从尿中排出。 其次有少部分急性肾炎、肾病综合征患者也可出现 一过性的血尿素升高的情况，主要见于高度水肿， 因少尿使血中的尿素不能随尿排出，蓄积于血液中所致,二）血肌酐测定,1）Jaffe反应 （苦味酸 法,肌酐与苦味酸盐作用， 生成黄红色的苦味酸肌酐复合物,苦味酸+肌酐,OH,黄红色化合物,是测定肌酐最常用的方法,方法学评价,此法的缺点是特异性不高，维生素C、丙酮酸、 丙酮、葡萄糖、乙酰醋酸、果糖、氨基马尿酸、 蛋白质、胍基醋酸酰胺及许多化合物也能与碱 性苦味酸盐生成红色,不是肌酐而能起反应的物质称为假肌酐,去除假肌酐的方法,常用

10、速率法来测定血肌酐,根据肌酐与碱性苦味酸形成复合物的速度与 假肌酐不同，且肌酐的反应速度与浓度成正比的原理,现速率法成为常规分析法，不需去蛋白， 方法简单、快速，可自动扣除血清及试 剂空白吸光度,乙酰乙酸在20s内已与碱性苦味酸反应完成，其他多数 干扰物则在80s后才与苦味酸有较快的反应，而20-80s 之间主要是肌酐的反应,血清与苦味酸混合后，分别读取510nm在20s及80s时 的吸光度Ao和At，At-Ao除以间隔时间的值与肌酐浓 度成正比，借标准液与样品同样测定即可求取样品中 的肌酐量,2）酶偶联速率法,肌酐经肌酐水合酶催化生成肌酸，肌酸与肌酸激酶、 丙酮酸激酶、乳酸脱氢酶偶联反应，使

11、NADH变成 NAD+，测量在340nm处吸光度的降低，其降低程度 与肌酐含量呈正比例,肌酐 +H2O,肌酐水合酶,肌酸,肌酸+ATP,肌酸激酶,磷酸肌酸+ADP,磷酸烯醇式丙酮酸+ADP,丙酮酸激酶,丙酮酸+ATP,丙酮酸+NADH+H,乳酸脱氢酶,乳酸+NAD,方法学评价,此法特异性高，标本不需去蛋白， 特别适用于自动分析。但工具酶过多、价格昂贵,参考范围,血浆肌酐44-133mol/L,临床意义,和尿素 一样，当肾小球滤过率下降到正常的50以下时， 血浆中肌酐浓度才出现增高,血尿素浓度除受肾功能影响外，还受到蛋白质分解代谢 引起的变化，如高蛋白饮食、胃肠道出血、口服类固醇 激素等都可使血

12、尿素浓度增高。而肌酐摄入、生成量恒 定，故血肌酐测定较血尿素测定更能准确地反映肾小球 功能，但反应较迟钝,同时测定尿素氮和肌酐对临床诊断有帮助。正常情况 下尿素氮与肌酐之比为（15-20）：1。在肾脏疾病， 血清尿素氮增高比肌酐更明显，由于肾前原因（特别 是严重肠道出血）引起尿素氮值明显增高。由于尿道 阻塞而使非蛋白含氮化合物滞留，则将出现尿素氮及 肌酐值同时成比例增高。在严重肾小管损害时，尿素 氮与肌酐之比可降低至10：1,3)内生肌酐清除率（Ccr,肾“清除”率是1928年Van Slyke制定的，表示肾脏 在单位时间内（每分钟）将多少亳升血浆中的某 物质清除出去,清除率对于了解肾脏各部位

13、的功能很有帮助,若另一物质能全部经肾小球滤过，肾小管对其 不吸收、不排泄，则其清除率可反映肾小球的 滤过率（GFR），如菊粉、肌酐等,人体肌肉以每分钟1mg速度将肌酐排入血中，血浆肌酐 浓度比较稳定，受外界因素如蛋白质的摄入等影响较小。 从肾小球滤过后，不被肾小管重吸收和分泌，只要同时 测定血和尿中肌酐浓度，并记录每分钟尿量就可计算出 内生肌酐清除率,在严格控制条件下，尿中肌酐排泄量相当稳定，故可 将24小时法改用4小时法测定Ccr,测定内生肌酐清除率来估计肾小球滤过率从理论上说 不如菊粉，因为当血中肌酐明显增高时，可有一小部 分肌酐由肾小管分泌到尿中。此时测出的肌酐清除率 高于实际的肾小球滤

14、过率。又由于血浆中肌酐浓度较 低，常用的碱性苦味酸试剂显色法有其它干扰因素存 在，常使血浆测定值偏高，而使清除值低于菊粉清除值,临床意义,肾小球病变时，一部分肾小球破坏，滤过面积减少， 肾小球滤过率可明显下降，但由于肾脏有强大的贮 备能力，余下的肾单位仍能排出日常机体所产生的 尿素和肌酐等代谢产物，血浆中这些物质浓度变化不大,测定肾小球滤过率比测定血浆尿素和肌酐含量更为 灵敏可靠,根据Ccr判断肾小球滤过功能,5175ml/min:轻度损伤,3151ml/min:中度损伤,小于31ml/min:重度损伤,Ccr用于指导治疗,小于40ml/min：应限制蛋白质摄入,小于30ml/min：噻嗪类利

15、尿剂治疗无效,小于10ml/min：人工肾透析治疗指征,三）血清尿酸 测定,尿酸是嘌呤类的终末产物，血尿酸主要从肾脏排出， 肾功能减退时UA增高。尿酸从肾小球滤过后在肾小 管中重吸收和分泌，最后排出滤过量的8,尿酸测定方法可分为两大类： 磷钨酸还原法和尿酸酶法，目前以尿酸酶法为主,磷钨酸法,在碱性环境中尿酸具有还原性，无蛋白血滤液中 尿酸可使磷钨酸还原生成蓝色的钨蓝，可进行测定,尿酸磷钨酸尿囊素CO2+钨蓝,此法的不足之处是特异性不高，显色褪色速率变化 不定，灵敏度低,尿酸酶法,尿酸经尿酸酶作用生成的H2O2,尿酸+O2+H2O,尿酸酶,尿囊素CO2+H2O2,测定方法可分为三种类型： 紫外分

16、光法、酶联比色法 、酶联-紫外分光法,紫外分光法,尿酸在282-292nm处有特异吸收峰，当其经尿酸酶作用后， 产物在此波长范围无吸收峰，测量酶作用前后吸光度之差， 经标准品、测定样品同时处理，可计算尿酸含量,该法灵敏度高，特异性强，其它物质无干扰，可用血清 直接测定，不需沉淀蛋白，易于自动化，具有简单、快 速的优点,酶联比色法,尿酸经尿酸酶作用生成的H2O2，可用偶联的过氧化物酶 （POD）使H2O2氧化还原色素原，成为氧化型而显色， 用酚和4-氨基安替比林作生色原,H2O2+还原型色素,POD,有色氧化型色素,此法敏感，反应所产生的颜色比用酚作色素原时产生 的颜色强度大4倍，可用血清直接测

17、定,酶联-紫外分光法,H2O2同乙醇作用生成乙醛，后者被偶联的醛脱氢酶 进一步氧化生成乙酸，伴随着NAD+变成NADH，在 340nm测定由NAD+还原产生的光吸收增加,与样品中 尿酸含量成正比,2H2O2+乙醇,POD,乙醛+ 2H2O,乙醛+ H2O+ NAD,醛脱氢酶,乙酸+ NADH+H,此反应第一步是特异的，但后面的氧化还原反应易受 干扰，因体内有许多脱氢酶反应，亦可氧化内源性底 物而伴有NAD+还原生成NADH，导致结果偏高,参考范围,血尿酸：男性210430mol/L 女性150370mol/L,尿液: 1545mmol/L,临床意义,肾脏疾病:正常肾排出肌酐较容易，而排出尿酸

18、却较难。所以在肾脏病变早期，血中尿酸浓度 首先增加，因而有助于肾脏病的早期诊断,痛风：高尿酸血症是痛风的重要生化指标之一。 血尿酸水平越高，发生痛风的机率越大,其他疾病：如长期禁食和糖尿病，常造成血中酮 体升高并由尿液中排出，竞争性地抑制肾小管对 血液中尿酸的排泄,二、尿总蛋白、微量蛋白的测定,一）尿总蛋白测定,肾小球滤过膜 存在分子屏障和电荷屏障,分子量 15000:可以滤过,血浆蛋白质,分子量 70000:不可以滤过,分子量在15000 70000:选择性滤过,滤过的蛋白质95%又为肾小管重吸收 ,终尿 蛋白质 为30-130mg/24h,1尿蛋白的定性检查,尿蛋白定性为过筛性试验，目前常

19、用加热乙酸法、 磺基水杨酸法和干化学试带法,正常人尿蛋白定性试验为阴性。尿蛋白0.1g/L 时 呈阳性,2尿蛋白的定量测定,双缩脲法为经典方法，显色稳定、重复性好，对白、球 蛋白的反应灵敏度较一致。主要缺点为灵敏度低,考马斯亮蓝、丽春红S、溴酚蓝、邻苯三酚红钼等染料 结合法都有灵敏度高、操作简便、快速等优点,磺基水杨酸-硫酸钠比浊法虽操作简便，但因线性范围 窄，可受温度、PH、时间、混匀方式等多种因素影响， 故重复性差，目前已少用,3.尿蛋白电泳,1872年Pesce采用SDS-PAGE聚丙烯酰胺凝胶电泳进行 尿蛋白分型测定，可较好地分辨低、中、高分子量不 同的蛋白区带，也有助于选择性蛋白尿与

20、非选择性蛋 白尿的鉴别,参考范围,尿蛋白,儿童：40mg/24h,成人：30130mg/24h,尿蛋白定性试验阳性或定量130mg/24h称蛋白尿,临床意义,蛋白尿按尿中的蛋白量分为轻、中、重三类,轻度蛋白尿：尿蛋白含量130500mg/24h，见于肾小管 及肾小球病变的非活动期，肾盂肾炎、体位性蛋白尿等,中度蛋白尿：尿蛋白含量为在0.5-4g/24h，除肾炎外， 见于高血压肾动脉硬化、多发性骨髓瘤等,重度蛋白尿： 大于4g/24h，可见于急、慢性肾小球肾炎 及红斑狼疮性肾炎、肾病综合征等,生理性蛋白尿,功能性蛋白尿:指机体在剧烈运动、发热、低温刺激、精 神紧张、交感神经兴奋等所致的暂时性、轻

21、度性的蛋白尿,体位性蛋白尿又称直立性蛋白尿:指由于直立体位或腰部前 突时引起的蛋白尿。其特点为卧床时尿蛋白定性为阴性， 起床活动若干时间后即可出现蛋白尿,病理性蛋白尿,可分为肾前性，肾性及肾后性蛋白尿,肾前性:本周蛋白尿、血红蛋白尿，肌红蛋白尿、溶菌酶尿 等, 血中有异常增多小分子量蛋白质。也称溢出性蛋白尿,肾性： 见于肾小球或肾小管疾病，可因炎症、血管病 （高血压病）、中毒（药物、重金属等）等原因引起,肾后性：见于肾盂、输尿管、膀胱、尿道的水症、 肿瘤、结石,肾小球性蛋白尿：肾小球因受到炎症、毒素等的损害， 引起肾小球毛细血管壁通透性增加。滤出较多的蛋白质， 超过了肾小管重吸收能力所形成的蛋

22、白尿。白蛋白为主,肾小管性蛋白尿 ：由于炎症或中毒引起的近曲小管对低 分子量蛋白质的重吸收功能减退而出现以低分子量蛋白质 为主的蛋白尿。以2微球蛋白、溶菌酶等增多为主,混合性蛋白尿 ：肾脏病变同时累及肾小球及肾小管。 低分子量的2M及中分子量的白蛋白同时增多，而大分 子量的蛋白质较少,蛋白尿选择性指数 （selective proteinuria index,SPI,选择性蛋白尿：电荷屏障被破坏，尿中主要为中分子量的 白蛋白，而分子量大于9万的蛋白质多不出现。提示肾小球 滤过膜损害较轻，见于早期肾小球肾炎等。病变未累及肾小 管，尿中分子量在4万以下的低分子量蛋白质含量极少,非选择性蛋白尿：分子

23、屏障也被破坏，尿中大分子量及中 分子量的蛋白质同时存在，提示肾小球滤过膜受损严重， 可见于膜增生性肾炎、局灶性肾小球硬化、糖尿病性肾脏病 及系统性红斑狼疮等,可通过测定尿及血液中的IgG或蛋白比值求得。 SPI大于0.2为非选择性蛋白尿，SPI小于0.1时选择性蛋白尿,二）尿液微量蛋白测定,1.微量白蛋白,1982年Viberti在研究糖尿病性肾病时，首先提出了微量 白蛋白尿的概念，以区别于临床蛋白尿，以后微量白蛋白 尿这一概念界定为尿中白蛋白排出量在3.2-22.6mg/mmolGr (30-200mg/gGr)，或排出率在20-200g/min这一范围内。 即超过尿蛋白正常范围的上限而蛋白

24、定性的化学方法又不能 检测出来的阶段,很少数量的白蛋白出现在尿中 （小时尿中排出 白蛋白） 叫做微量白蛋白尿， 是肾脏功能变差的最早信号， 也是心血管疾病绝对的高危因子 。 欧洲高血压学会和欧洲心脏学会（） 在年高血压治疗指南中推荐， 在所有无糖尿病高血压患者和糖尿病患者中测量微量白蛋白尿,多采用免疫化学技术测定,临床意义,微量白蛋白常可见于糖尿病性肾病、高血压、 妊娠子痫前期等，也可在隐匿肾炎及肾炎恢复期尿中 出现。是比较灵敏的早期发现肾损伤的指标,2. 2微球蛋白（2M,2M可自由通过肾小球滤过膜，99.9%在肾小管被重吸收,可采用酶免疫或放射免疫法测定,尿2M0.2mg/L,临床意义,血

25、或尿中的2M可用于肾小球与肾小管损伤的鉴别,当肾小管损伤时，如急性肾小管炎症、坏死、药物及 毒物引起肾小管损害，使得肾小管重吸收不良，尿中 排出2M增高。肾小球病变早期，虽然肾小球通透性 增加，2M大量滤过，但因肾小管重吸收功能尚好， 故血或尿2M均不增高。肾小球病变晚期，滤过功能 减低，血中2M可明显增加,单纯性膀胱炎时尿中的2M正常,肾移植后如有排异反应，影响肾小管功能， 尿中2M含量增加,自身免疫病如红斑狼疮活动期，造血系统恶性肿瘤 如慢性淋巴细胞性白血病等时，因2M合成加快， 血清2M增加，尿中2M含量也可增高,3. Tamm-Horsfall蛋白（THP,Tamm-Horsfall蛋

26、白由Tamm 及Horsfall于1951年发现,是由Henle袢升支与远曲小管的上皮细胞内高尔基复 合体产生，是一种肾特异性蛋白质。正常人有少量排入 尿中，当各种原因引起肾损伤时尿中排出量增多，并与 肾受损程度相一致。 THP为管型的主要基质成分，其聚集物也是形成肾结石 基质的物质,临床意义,1协助诊断上尿路疾患,当尿路有长期梗阻、感染或间质 性肾炎时可见尿中THP含量增高，单纯肾病、过敏性紫癜、 肾损害时也可增高。肾小球肾炎、下尿路炎症时无变化,2有助于泌尿系统结石形成的机制的研究。草酸钙与尿 酸结石的THP含量高于磷酸镁铵结石，上尿路结石的THP 含量高于下尿路结石。结石患者24小时排出

27、量高于正常人,3.尿中THP测定还有助于对泌尿道结石患者体外震波碎石治 疗效果的判断,4. 1-微球蛋白（1m,1-微球蛋白是相对分子量为26000-33000糖蛋白，产生 较恒定，较易透过肾小球滤过膜，99%被肾小管重吸收. 其测定不受尿pH等因素的影响，尿中浓度也远高于其他 TMWP,肾小管对其重吸收障碍先于2M，已成TMWP中 首选指标,临床意义,血1m、2m与血肌酐呈明显正相关；尿1m增高 与肾小球滤过膜的通透性改变或肾小管重吸收改变有关。 尿2m是主要反映肾小管功能受损的指标，而肾小管对 1m重吸收障碍先于2m，因此，尿1m比2m更能 反映肾脏早期病变,5.纤维蛋白降解产物,肾小球肾

28、炎是一种免疫性损伤，在发病过程中存在着 肾小球毛细血管局部凝血以及纤维蛋白沉着，继而导 致纤溶亢进，尿纤维蛋白降解产物（FDP）生成增多。 FDP属肽类碎片，正常人尿液中无FDP，尿FDP的出现 意味着肾内有凝血和纤溶现象，也提示存在炎症，可用 来鉴别肾炎和肾病,肾病患者尿中FDP阴性约占80，肾炎患者尿FDP的 含量往往与尿蛋白成正比，而肾病患者尿FDP和尿蛋 白无明显关系。动态地观察尿FDP的变化，对肾移植 后排斥反应的诊断也有一定意义。一般说来，肾移植 后尿中FDP持续升高的，往往提示即将出现排斥反应,测定方法目前多采用免疫学方法,6.视黄醇结合蛋白（RBP,视黄醇结合蛋白是存在于血液中

29、的一种低分子蛋白， 相对分子量约为21000。在正常人当血液中的RBP经 肾小球滤过后，则在肾近曲小管重吸收，尿中RBP 排量极少（约100g/24h,尿RBP排量升高能敏感的反映肾近曲小管的损害程度,尿酶的检测,正常尿含酶量极少，肾脏疾患时血液中以及肾组织中的 某些酶可在尿中出现，从而使尿酶活性发生改变，这些 改变和肾脏病变有关,有重要诊断价值的是肾来源的大分子酶，因不通过肾小 球滤过，尿酶排出不受血的影响，可特异反映肾的损伤,以尿NAG在尿中比较稳定，检测方法相对简易， 检测值可靠,N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG,NAG是一种溶酶体酶，相对分子量约130000-140000， 相对分子量

30、大，不能经肾小球滤过，肾小球功能正常时， 尿中NAG不是来自血浆,肾组织特别是肾小管上皮细胞含有丰富的NAG，一般认为 尿中NAG活性增高可作为肾损伤的标志。测定尿NAG常能 发现早期的肾毒性损害。肾移植急性排异反应时，尿NAG 常明显升高，甚至早于肾功能的改变,五、肾脏功能试验的选择原则与应用,一）肾脏功能试验的选择原则,肾脏具有强大的储备能力,肾脏疾病的早期诊断很大程度 需实验室检查作为依据,选择原则： 根据临床需要选择必须的项目或项目组合 结合临床诊断、体征、以及其他检查作综合分析,二）肾脏功能试验的组合分析,1.肾小球滤过功能,目前血尿素、血肌酐、血尿酸、 Ccr是了解肾小球 功能的常

31、用指标，但灵敏度不够。可联合测定血2M、 尿1m及白蛋白以提高灵敏度,2.近端小管重吸收功能,一般以尿2M、尿1m及尿RBP作为评价指标。 这些尿液小分子蛋白质易被肾小球滤过，在肾小 管重吸收,葡萄糖最大重吸收量（TMG,某物质经肾小球滤过后，完全被肾小管重吸收，其清除 值等于0，如葡萄糖。在血浆浓度接近肾糖阈时，利用清 除值公式，可计算出滤液中被重吸收的葡萄糖量即肾小管 葡萄糖最大重吸收量（TMG），用以反映近端肾小管的 重吸收功能,滤过钠排泄分数（FeNa,不受醛固酮和抗利尿激素影响，能正确地反映肾小管的 功能。对鉴别肾前性氮质血症和急性肾衰有特别意义,定义为肾小球滤过的钠经肾小管重吸收后

32、， 由肾排出的百分率,FeNa2：急性肾小管坏死 FeNa1 ：肾小管功能正常,3.远端小管功能,尿比重和尿渗透压都能反映尿中溶质的含量，但尿比重 易受溶质微粒大小和性质的影响，如蛋白质、葡萄糖等 均可使尿比重增高；而尿渗透压则反映尿中各种溶质微 粒的总数目，而与溶质分子相对重量、微粒体积大小无 关，因而测定尿渗透压较测定尿比重更好，更能反映肾 浓缩和稀释能力,尿比重和尿渗透压,肾浓缩稀释试验,肾浓缩和稀释尿液功能主要在远端小管和集合管进行。 在日常或特定饮食条件下观察病人尿量和尿比重的变化， 称为浓缩稀释试验，作为判断远端小管功能的指标,自由水清除率(CH2O,表示单位时间内从血浆中清除到尿

33、液中的不含溶质 的纯水量。更能精确地反映远端小管的浓缩稀释功能,正常人常为-25-100ml/h。因在急性肾功能衰竭早期 CH2O趋于0。 CH2O正值变小而接近于0，表示肾稀释 功能受损,4.肾血流量测定,对氨基马尿酸（PAH）主要由近端小管分泌排出当血浆 中PAH浓度很低时流经肾脏，90从肾脏清除而排入尿中， 即流经肾脏的PAH大部分被清除PAH清除率相当于流经 肾脏的血浆量，称为有效肾血浆流量（ERPF,PAH为外源性物质，操作复杂，临床上多不采用。 放射性核肾图能比较敏感地反映肾的血浆流量， 目前临床上将其列为肾功能的常规检查,三）肾脏功能指标的临床应用,1.急性肾小球肾炎（简称急性肾炎,急性起病，以血尿、蛋白质、高血压、水肿、肾