肾脏替代治疗现状与进展

1、急性肾功能衰竭的肾脏替代治疗-现状与进展,急性肾功能衰竭的流行病学,急性肾功能衰竭（0.5-1万人次/年） 1 单纯肾功能衰竭 （死亡率 25 %） 血液透析治疗 肾病科 2 多器官功能衰竭 （死亡率 50 %） 持续血液滤过治疗 ICU,急性肾功能衰竭的流行病学,2002年Kevin Nash 报道医院获得性肾功能障碍( Hospital-acquired renal insufficiency)的发生率7.2%(4622内,外科病人) 肾脏灌注不良、药物、手术和造影剂是HARI最常见的诱因 总病死率19.4%(sepsis 除外), 血Cr3mg/dl 病死率37.8,急性肾功能衰竭的流行

2、病学,HARI的危险因素, 年龄、发病前肾功能障碍 女性和黑人HARI较低 严重肾功能障碍患者的存活有好的趋势 Nash.K, Am J Kidney Dis.2003; 39:930-936,Prognosis of ARF 1975-1995 Wilfred Druml Nephron 1996:73:8-15,急性肾功能衰竭的流行病学,ARF的病死率很高,30年来没有改变 有很多肾脏替代的治疗技术 ARF常死于多器官功能衰竭 RRT是ICU研究和争论的中心话题 研究的主要内容有,Vol. 294 No. 7, August 17, 2005 JAMA Online Features Ac

3、ute Renal Failure in Critically Ill Patients A Multinational, Multicenter Study,B.E.S.T. Kidney analyzes data from 53 centers in 23 countries around the world. In this first international epidemiological study of current practice in RRT, Rinaldo Bellomo and other investigators have examined nearly 3

4、0,000 ICU patients and found close to 2,000 patients with ARF. Remarkably, the incidence of ARF is quite similar across regions, although treatment patterns and outcome vary,Vol. 294 No. 7, August 17, 2005 JAMA Online Features Acute Renal Failure in Critically Ill Patients A Multinational, Multicent

5、er Study,RIFLE is an acronym, for which the components are: R = risk of kidney injury; I = kidney injury; F = kidney failure; L = loss of kidney function, and E = end stage renal disease (ESRD,Bell et al. 首先对 RIFLE 判断ARF预后的能力进行了回顾性临床研究，Karolinska Hospital 223个CRRT-treated 的病人评价6个月的病死率，1995-2001年. 85

6、% of the patients receiving mechanical ventilation and 78% receiving vasopressor only the RIFLE strata were statistically associated with mortality,肾脏替代治疗技术(RRT,ARF可供选择的RRT 间断肾脏替代治疗(IRRT) IHD, IUF( Isolated ultrafiltration), EDD( Extended daily dialysis) 持续肾脏替代治疗(CRRT) CAVH+DF, CVVH+DF, SCUF( Slow c

7、ontinuous ultrafiltration), PD,肾脏替代治疗技术(RRT,透析器的特性对疗效的影响 生物相容性膜的选择 高通量膜(High-flux)的选择 剂量的选择( Dosing strategies)与疗效 IRRT的溶质移动 CRRT的溶质移动,CRRT Versus IHD,如何选择肾脏替代的方式? 血流动力学稳定的危重病人, CRRT or IHD有不同的看法, 是争论的焦点 血流动力学不稳定的危重病人, CRRT优先选择,CRRT Versus IHD,CVVH 与 IHD 比较两种方法对预后的影响有很大困难, 最主要的是； 部分危重病人不能耐受IHD,因此, C

8、RRT组的病情更重, 死亡率高 缺乏统一、标准的疾病危重程度分级体系,CRRT Versus IHD,9个已发表的CRRT 与 IHD 死亡率的对照研究 用APACHE-II评分进行危重度分级 两组间死亡率无显著差异 Van Bommel EFH，Am J Kidney Dis。1997；30：s72-s79,CRRT Versus IHD,4个随机对照研究，ARF病例100 Authors Year Patients CRRT Modality IHD(%) CRRT(%) P Simpson 1993 123 CAVH/DF,CVVH/DF 83 71 NS Kierdorf 1994 1

9、00 CVVH 93 78 NS Uehlinger 2001 126 CVVH/DF 49 46 NS Mehta 2001 166 CVVH/DF 48 66 NS,CRRT Versus IHD,Kellue 2002年汇萃分析( meta-analysis) 13个临床研究,1400例ARF, 包括3个随机研究 结果 CRRT与IHD病死率无显著差异( RR=0.93, 95%CI=0.79-1.09, P=.29) Kellum JAAD, Intensive Care Med 2002;28:29-37,CRRT Versus IHD,但是,通过危重度校正, CRRT组的死亡率较低

10、( RR=0.72, 95% CI=0.60-0.87, P0.01) 对sepsis和营养不良的分组研究, CRRT与IHD无差异 作者意见,ARF病人 RRT方式的选择,由于现有资料的缺陷,不能证明那种更好, 需要大样本的随机对照研究 Kellum JAAD, Intensive Care Med 2002;28:29-37,CRRT Versus IHD,结论 现有资料不能证明CRRT可以改善ARF 病人的预后 CRRT费用较IHD高(543$/日vs 282$/日) CRRT仍广泛用于危重病人的替代治疗,特别是大的教学医院,CRRT versus EDD,CRRT的缺点 需要受过训练的

11、ICU护士 持续的抗凝治疗 病人不能活动 费用较高,CRRT versus EDD,Extended daily dialysis ( EDD) ARF一种新的替代治疗方法 日间6-8h的治疗 血液和透析液流速在200-300ml/min 在ICU中进行,CRRT versus EDD,临床研究 CRRT与EDD对比 EDD可以达到每日液体清除的目的 血压稳定 平均治疗时间 ( EDD 7.5h vs CRRT 19.5h p 0.001 ) 肝素需要量 ( EDD 4000iu vs CRRT 9000iu, p.001 ) 病死率2组无显著差异,CRRT versus EDD,作者认为 E

12、DD减少了工作量, 1个护士可以管理更多的病人 CRRT的护士工作负担较重, 透析护士短缺 Kumar VCM, Am J Kidney Dis 2000; 36:294-300,PD versus CRRT,腹膜透析(Peritoneal dialysis) 常用于儿童 液体和溶质移动的速度较慢 适用于血流动力学不稳定的病人 与其他替代方式比更简便易行 价格便宜 不需要抗凝 不发达地区更为流行,PD versus CRRT,前瞻性、随机、对照研究 70例ARF危重病人, 随机分为CVVH组和PD组 病死率PD组明显高于CVVH组 ( 47% vs 15% ) CVVH组酸碱和水电平衡纠正较快

13、 Phu HN, N Eng J Med 2002; 347(12):895-902,PD versus CRRT,建议 PD仅用于血流动力学不稳定的病人 PD可用于血管通路不良的病人 没有CRRT或IHD设备的情况,Bioartificial Kidney,生物人工肾 猪肾小管上皮细胞, 经体外培养, 种植在中空纤维膜上, 制成人工肾小管 具有钠传递、维生素D3合成、糖原异生等代谢功能 ARF的动物实验已经完成，可以改善sepsis动物血中细胞因子的水平和血流动力学 Humes D，Kidney Int. 2002;61:121-125,Bioartificial Kidney,生物人工肾已

14、进入临床I 期和临床 II期实验 病例报告 29岁,男性,A组链球菌sepsis, MOF 12:279A,Bioartificial Kidney,Bioartificial Kidney,Bioartificial Kidney,Bioartificial Kidney,Bioartificial Kidney,共10名MODS伴ARF的患者，预测死亡率85%。 6名患者30天仍存活 维生素D明显升高，炎性介质明显降低 需要进一步的临床研究,透析器特性,透析器是由半透膜形成的中空纤维结构组成的 透析器的特性由膜材料决定 与各种血液成分的相容性 不同分子量毒素的通透性 不同膜材料构成的透析器

15、, 生物相容性和通透性不同(如生物相容性膜 BCM, 非生物相容性膜 BICM, 高通量膜 HFM等) 疗效? 预后,透析器特性,生物膜与非生物膜比较对死亡率的影响 Authors year case APACHE II Mortality Conclusion Schiffl 1995 76 23 24 37 66 beneficial effect of BCM Kurtal 1995 57 21 23 36 28 No difference Assouad 1996 51 NR NR 42 36 No difference Himmel 1998 153 28 26 43 54 bene

16、ficial effect of BCM Jorres 1999 160 24 23 40 42 No difference Gastal 2000 159 24 23 60 55 No difference Albright 2000 66 NR NR 27 24 No difference,透析器特性,上述7个关于生物相容性膜(BCM)对ARF预后影响的临床对照研究,有2个显示好的疗效 汇萃分析(Meta-analysis) 总数722例, BCM与非生物相容性膜(BICM)相比,病死率无显著差异(45%比46%) Jaber B. Clin Nephrol.2002;57:274-282

17、,透析器特性,高通量膜( high-flux M)是指具有高超滤系数( ultrafiltration coefficient )的膜 这种膜允许分子量较大的溶质随液体的移动而通过 对中分子物质的清除率较高,而中分子物质在ARF和sepsis中起重要作用 HFM是否有更好的疗效,透析器特性,ARF的毒素 Small Molecules ( MW300Da) 尿素；肌酐；胍类；同型半光氨酸；甲酚；草酸盐；磷 Middle Molecules ( MW 300-12000 Da ) 2微球蛋白；补体片段（C3a、C5a）；吲哚类；IL-8；脂质A；PAF；前列腺素；白三烯) Large Molec

18、ules (MW 12000-50000 Da） IL-1B；IL-1R；IL-2；IL-6；IL-10；TNF,透析器特性,Ponikvar 前瞻性，随机研究 72例ARF随机分成高通量组和非高通量组 存活率，肾功能恢复时间，透析时间均无显著差异 Ponikvar JB，Artif Organs.2001:25:946-950,透析器特性,Meta-analysis发现 Low-flux BICM vs High-flux BCM 病死率无显著差异 LFBICM组的死亡率小于HFBCM组(无统计学意义) 这说明HFBCM可能有害,与抗菌素,氨基酸大量清除有关 Jaber B. Clin Ne

19、phrol.2002;57:274-282,Dosing Strategies,IHD溶质清除率 终末期肾病病人(ESRD)透析适宜性的判断 尿素减少率(URR) Kt/V ( K=透析器的尿素清除率, t=透析时间, V=尿素分布容积) 尿素动力模型(Urea Kinetic Modeling) 近年肾脏病医生对测量UKM判断ARF透析充分性,Dosing Strategies,首发国家肾脏基金透析预后质量指南( National Kidney Foundationgs Dialysis Outcomes Quality Initiative; DOQI)提出透析充分性的指标 URR65%

20、Kt/V1.2 New York: National Kidney Foundation, Inc;1997,Dosing Strategies,UKM in ARF 蛋白代谢率不同 血管通路的血流不良 在ARF时不同病人总体水(TBW)不同 中分子毒素(MMW)与小分子毒素(LMW)相比,MMW在ARF是溶质清除更重要的标志 用于慢性HD的UKM不一定适用于ARF 因此尿素的移动对评价ARF透析充分性仍被广泛使用,Dosing Strategies,ARF 透析的处方剂量与实际剂量有很大差异 ESRD病人透析的实际Kt/V比处方量低10% ARF病人透析的实际Kt/V比处方量低30% 原因

21、各种因素导致透析中断,Dosing Strategies,Authors Year Treatment time Blood flow Heparin use(%) URR(%) Kt/V L0 1997 190 194 NR NR 0.82 Evanson 1998 233 263 50 55 1.04 Evanson 1999 223 260 64 54 0.96 Jaber 2002 188 291 15 51 0.83 Schiffl 2002 195 243 NR NR 0.94 URR65% ( 仅有15-32%的治疗达到了DOQI的标准) Kt/V1.2,Dosing Strat

22、egies,URR, Kt/V不足的原因 体重增加 年轻 男性 平均动脉压低 股静脉导管血流不足 抗凝不充分 血流量太低,Dosing Strategies,UKM的问题 UKM必须在肌体稳定的状态下测定 ARF病情变化迅速 分解代谢增加, 蛋白-能量的营养不良,影响透析剂量 透析相关因子(dialysis-related factors)增加蛋白的分解代谢 尿素分布的容积与TBW相当,ARF时细胞外液增加, 瘦肉减少,尿素分布容积的测量不准确,Dosing Strategies,UKM与ARF病人的预后 Paganini报道842例ARF危重病人,IHD治疗, 危重评分(23个指标) 评分居

23、中的患者,URR58%死亡率明显降低 评分高者存活率低(0%) 评分低者存活率高(78%) Paganini Am J Kidney Dis. 1996;28:s81-s89,CRRT: Impact on Outcomes,Severity of Disease,Survival ,High Dose,Low Dose,The Cleveland Clinic Observation,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,DAILY HEMODIALYSIS 160 Patients 80 patients assigned 80 patients assigne

24、d to daily hemodialysis to alternate-day hemodialysis 74 patients included 72 patients included in analysis in analysis Schiffl, N Engl J Med, 346: 5 305-310,Outcome according to treatment group alternate-day daily P hemodialysis hemodialysis (N=80) (N=80) mortality no(%) 37(46) 22(28) 0.01 resoluti

25、on of ARF day 16 9 0.001 Schiffl, N Engl J Med, 346: 5 305-310,DAILY HEMODIALYSIS AND THE OUTCOME OF ACUTE RENAL FAILURE Schiffl H, et Al. NEJM 2002; 346:305-310,Alt. Day HD,Daily HD,低血压的发生率每日透析5%，常规透析25%（P0.001) 少尿的发生率每日透析21%,常规透析73% Sepsis的发生率每日透析22%,常规透析46%(P=0.005) 呼吸衰竭的发生率每日透析35%,常规透析69%(P0.001

26、) 神志改变的发生率每日透析38%,常规透析69%(P=0.008) 胃肠道出血的发生率每日透析15%,常规透析36%(P=0.007,Dosing Strategies,UKM in CRRT CRRT主要通过对流的方式清除溶质 滤器有较高的超滤系数 High-Flux滤器清除小分子物质与中分子和大分子物质一样(Cytokines) 与IHD一样, CRRT的处方剂量与实际剂量有很大差异,Dosing Strategies,有两个RCT的研究 Stork 比较CAVH和高通量CVVH(超滤液15L/D), 116术后ARF CVVH组存活率29% CAVH组存活率13% P0.05 Stor

27、k M, Lancet. 1991;337:452-455,Stork M, et Al. The Lancet 1991;337:452-455,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,Uf,7 l/24h,Uf,7.5 l/24h,Uf,15 l/24h,p 0.05,p n.s,p 0.05,COMPARISON OF PUMP-DRIVEN AND SPONTANEOUS CONTINUOUS HEMOFILTRATION IN POSTOPERATIVE ACUTE RENAL FAILURE,Survival ,Effects of different d

28、oses in continuous veno-venoud haemofiltration on outcomes of acut renal failure:a prospective randomised trial,不同剂量的CVVH 治疗急性肾衰的预后 Claudio Ronco,Rinaldo Bellomo et al 1994-1999 St Bartolo Hospital,Vicenza,Italy,研究设计分组,Claudio Ronco,Rinaldo Bellomo et al,The lancet2000;356:26-30,病人特征,Claudio Ronco,R

29、inaldo Bellomo et al,The lancet2000;356:26-30,K-M 生存曲线,Claudio Ronco,Rinaldo Bellomo et al,The lancet2000;356:26-30,第一组 ，第二组，第三组的生存率分别为41%，57%，58,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,Group 1,Group 2,Group 3,Overall,Septic patients,CONCLUSIONS,增加剂量（from 20 ml/h/Kg to 35 ml/h/Kg）可明显改善存活率 进一步增加Uf 量不能进一步改善预后，但严重感染的病人增加剂量 似乎有益 并发症与医院工作人员的技术和经验有关 剂量不影响肾脏功能的恢复 建议早期进行RRT, 最小的滤