紧急人工气道的建立与护理

1、急诊紧急气道建立方式与护理,定义,人工气道是指将导管经口、鼻或直接经导管插入气管所建立的气体通道，以辅助通气及进行肺部疾病的治疗,改善呼吸功能的一种 技术。临床上常包括气管插管（经口或鼻）、气管切开、喉罩、口咽通气管等。 建立人工气道的目的： 新建 Microsoft PowerPoint 演示文稿.ppt 1.维持通畅的气体交换通路； 2.建立清除分泌物的途径； 3.机械通气,哪些情况需要紧急建立人工气道,短时间内气道完整性受到破坏或气道受阻； 呼吸衰竭需要呼吸机辅助呼吸； 紧急保护气道以防止可预见的影响气道通畅性的因素。 常见疾病： 呼吸衰竭、呼吸停止、心跳骤停、深昏迷、急性 上呼吸道梗阻

2、、颅脑或颈部外伤等,人工气道的选择,气管插管/气管切开 口咽通气管 喉罩,建立紧急人工气道工具分类,通气工具： 声门上/下气道-经或不经声门 声门上气道:口咽通气道、面罩、喉罩、喉管、食管气管联合导管（ET-Combitube） 气管内：气管导管 声门下气道:环甲膜穿刺置管、气管切开 建立气道的辅助工具： 喉镜类 -经气管导管外暴露插管 直接喉镜 间接喉镜（可视喉镜） 导引器类 -经气管导管内引导插管 盲探引导：硬质管芯、插管探条（Bougie）、光棒 明示引导：硬质可视纤维镜（shikani，Discopo,声门上通气装置-喉罩,喉罩通气道是介于面罩及气管内插管之间的保持上呼吸道通畅的装置；

3、 病人体位自然，不用喉镜，无需任何帮助即可快速将插管插入病人气道内。 操作简便，是紧急时最方便最有效的通气方法之一,最适合于急诊使用 的喉罩： LMA 为一次性双管喉罩， 已经塑型，置入成功率高,紧急人工气道技术,首先：手法开放气道：仰头举颏法 双手举颏法 开放气道标准：下颌与耳垂垂直,声门上气道通气-口咽通气道,适应证： 手法托下颌无效者 需较长时间解除舌后坠者 目的： 置入后撑起后坠的舌根和咽部的软组织，从而开放梗阻的上呼吸道。主要用于意识障碍导致的舌后坠的病人。 放置方法： 1、 顺插法：在舌钳或压舌板的帮助下，将口咽通气管放入口腔。 2、 反转法：口咽通气道凹面向上插入口腔，当放置1/

4、2-2/3,翻转1800，成正位后下压，上提，并用双手拇指向下推送至合适位置,适用于昏迷病人:清醒患者可出现恶心、呕吐、呛咳、喉痉挛、支气管痉挛； 选择合适规格的口咽通气道 过大：气道阻塞； 过小：不能有效打开气道,放置注意事项,声门上气道通气-口咽通气道,声门下通气装置-环甲膜穿刺,环甲膜穿刺是经声门下开放气道的一种方法,用于上呼吸道阻塞如声门水肿、异物、喉部肿瘤。无法实施插管或喉罩建立气道的紧急情况； 是避免造成窒息死亡的急救装置； 是建立气道最快捷的方式； 为进一步抢救赢得了时间,环甲膜的位置如何确定?环甲膜位于甲状软骨和环状软骨之间，前无坚硬遮挡组织（仅有柔软的甲状腺通过），后通气管，

5、它仅为一层薄膜，周围无要害部位，因此利于穿刺 。如果自己寻找，可以低头，然后沿喉结最突出处向下轻轻地摸，在约23厘米处有一如黄豆大小的凹陷，此处即为环甲膜位置所在。 操作步骤： 1、患者去枕平卧，肩背部垫起，头后仰。 2、常规皮肤消毒。 3、左手固定环甲膜，右手持注射器刺入，回抽有空气后固定针头。患者可有咳嗽，随后呼吸道症状缓解,建立气道辅助工具-直接喉镜,直接喉镜：弯型、直型、尖端可活动型 弯型：放置于舌根与会厌软骨之间的凹陷处，将会厌软骨挑起。 直型适用于欧洲人。 颈前加压：直接喉镜下声门暴露不理想，护士在甲状软骨前加压，协助医生找到暴露声门的最佳位置。 临床上该手法可使插管困难发生率从9

6、%下降到1.3-5.4,插管插入长度如何确定,1.成人：插管型号3 2.儿童：年龄2+12 意义：判断管位置是否正常，外露部分太长，说明管脱出，太短则可能滑入支气管，多滑入右侧支气管，因右侧主支气管短而直，与气管纵轴夹角小。病人表现为极度呼吸困难，出现三凹征,插管的固定,1成功后迅速拔出管芯,于插管旁放置牙垫或5ml注射器 2用小纱带在套管上打死结，经双侧面颊部，绕过枕后在耳前方打结，注意固定时不能压住耳根。 3用胶布交叉固定于面部，要注意的是：由于口腔分泌物易流出，造成胶布松动，应密切观察并及时更换。 4气囊注气：用注射器注入5-8ml空气，气囊中度保即可，既能阻止漏气，还避免了气管粘膜的受

7、压缺血。 5如需接呼吸机辅助通气，则应调整好呼吸机管道的长度和位置，避免牵拉使导管移位或脱出,气管插管注意事项,1、选择合适型号的气管导管，插管时要有管芯，管芯内端短于导管口1-1.5cm,管芯平时保持平直状态，不能到处打弯，以免影响插管。 2、避免反复插管。 3、护士要严密观察患者生命体症以及血氧饱和度，两侧胸部起伏情况。 4、护士要注意插管外留长度，认真交接班。避免插管脱出或下滑,气管插管的护理,1.气管插管的选择(已经口为例） 年龄 内腔直径（mm) 导管深度 （cm) 女性 7-8 21-23 男性 8-9 22-24 小儿（1岁） 年龄/4+4 年龄 /2+12 未成熟儿 2.5-3

8、 9-10 新生儿（足月） 3.0-3.5 11-12 导管深度直气管导管自中切牙至气管中段的距离 经鼻插管较经口插管小0.5-1号，深度在加2-3cm，小儿年龄/2+15,气管插管的护理,2，确认气管导管的位置并妥善固定 1）听诊双肺呼吸音 2）看气体从导管溢出（白雾） 3）测呼气末二氧化碳分压 4）上呼吸级机的病人观察潮气量的变化。 防止脱出、避免单肺通气：记录长度严格交接班,气管插管的护理,3，调整合理舒适的体位 1)无论气管切开还是气管插管，在24-48小时内病人应采取平卧位或半卧位，而体位不易变动过多，以增加气管与管道相容性 2)头稍后仰减轻气管导管对咽部的压迫 3) 机械通气时气管

9、导管与病人平行 4)吸痰时一只手固定气管插管,人工气囊的护理,气囊不放气技术：高容低压。（现在插管气囊均为高容积低压气囊，充气后呈圆柱形，与气管壁接触面积赠大，对气管壁压力明显减轻。新观点认为，不需要常规放气，理论依据是压迫区毛细血管血流1小时也很难恢复。） 气囊压力: 18-25mmHg（如何判断） 作用：密封气道和预防分泌物的吸入 压力过高：气管食管瘘、张力性气胸、纵隔气肿 压力过低：漏气、返流,最小闭合容量技术（MOV）与最小漏气技术（MLT）之区别,MOV MLT 定义：套囊充气后吸气时无气体漏出 套囊充气后吸气时有少量气体漏出 步骤：1.将听诊器放于颈部，同时 1.同前 给套囊充气直

10、到无气体漏出为止 2.抽出0.5ml气体可闻及漏气声 2.抽出气体以0.1ml开始，直到吸气时 3.再注气，直到吸气时听不到 听到漏气声止 漏气声止 优点：1.不易发生误吸 1. 避免套囊上产生滞留物，在套囊周围 2.不影响潮气量 有一向上气流将流向肺内的痰液咯出 2.与MOV比，减少了潜在气道损伤 缺点：比MLT易发生气道损伤 1.易发生误吸。2.可降低潮气量,人工气囊的护理,漏气的判断 反流的判断 听：有无漏气声、发音 看：口、鼻有无气体溢出 试：气囊放气量与充气量是否相等 查：套管位置有无改变致漏气 潮气量、压力改变,正确吸痰,吸痰时机 适时、按需吸痰，出现下列情况时可确定病人吸痰： 病

11、人出现呛咳，有痰液的回动。 上机病人在排除管路扭曲等各种因素外，气道压力增高，峰压报警。 双肺听诊时有痰鸣音存在。 SPO2下降（肺功能正常时SPO2大于95%，老年肺病时，SPO2大于88,正确吸痰,吸痰原则 无菌、无创、快速、有效。 为了避免医院性感染及交叉感染，吸痰应尽量做到无菌，对气道没有创伤，时间要求15秒左右，如果有大量痰贮存在气道时，则相应延长时间。吸痰是动作轻柔、口、鼻腔、人工气道吸引时应分开,正确吸痰,吸痰压力 为了避免负压吸引对气道的损伤，压力在0.04-0.06mPa之间。成人压力一般小于200mmHg,儿童在80100mmHg，婴幼儿在6080mmHg,正确吸痰,方法

12、1 吸纯氧或高氧 2 雾化吸入 3 翻身拍背 以大小鱼际叩击病人肺部，其方法应由上向下，由外向内，均匀有力的叩击，引起体内痰液的震动，促进痰液的排出 注意：吸痰时由浅入深、左右旋转轻柔 ，遇到分泌物出稍停留，禁忌一插到底，以免将气管外部的痰带入气管深部，引起二重感染。吸痰是观察患者的面色，心率及SPO2,正确吸痰,深度 原则上应比气管导管长4-5cm，以确保能吸出气管支气管内的分泌物。 深昏迷的病人插入深度越深越好，清醒及有咳嗽反射的病人，插入深度应达到病人有效咳嗽为宜 吸痰时病人的体位应取平卧位，以保证吸痰时气道通畅无阻,美国呼吸道管理协会将呼吸音改善、峰值吸气压降低、呼吸道阻力降低或肺顺应

13、性增加、潮气量增加、SaO2改善作为成功吸痰的标准,吸痰效果评价,加温和湿化,湿化方法 间断雾化吸入 气管内直接滴药，应用微量泵以每小时泵入，量根据痰液情况而定，（现在不建议常规使用气道内滴注湿化液。） 电热恒温湿化装置（上机病人） 可以调节吸入管道气体的温度。呼吸道气温32-35度 。 调节室内适宜的温湿度，勤镲地，温度20-22保证湿度50-60,感染及预防,严格执行无菌技术操作原则 操作者 、 吸痰盘、吸痰管的应用消毒 保持呼吸道通畅 湿化 、 翻身叩背、吸痰 肠内营养 体位、小号鼻饲管、 鼻肠管、持续滴入 做好口腔护理或口腔冲洗，预防VAP的发生 气管切开换药按时换药，污染时随时更换

14、选用合适的湿化器和湿化液 呼吸机管路及附件的更换与消毒 房间消毒,护士如何配合医生建立人工气道,建立人工气道的物品设备准备齐全，定人定时检查定点放置，保证性能良好，完好备用； 掌握建立人工气道各种方式适应症及操作步骤，知晓医生下一步要做什么，以便及时、准确配合； 物品设备按操作步骤有序摆放以利于快速选取； 做好准备工作：如撤床头、去枕、清理呼吸道、协助医生摆好体位、准备好负压吸引器、呼吸机 建立气道后及时整理、检查，保持床单位整洁，病人舒适，实施保护性医疗,提倡：每个科急救车内准备气道设备,抢救车或箱内容包括上述紧急气道工具,可以结合本科室的具体条件有所调整,但应当至少有一种急症气道工具。设备车内还应备好各种型号的气管导管、面罩、通气道以及简易呼吸器; 另外还需配备牙垫、注射器、胶带等辅助物品。 设备车（箱）应由专人负责,定期检