胸腔积液的诊断和治疗

1、胸腔积液的诊断和治疗,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,2,胸膜的结构和功能,脏层胸膜和壁层胸膜反折构成密封胸腔 单层间皮细胞覆盖的疏松结缔组织 胸膜腔的功能：维持胸内压 正常情况下，胸膜腔内液体:5-15ml，起润滑作用,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,3,胸腔内液体的滤过和排出,胸液从胸壁体循环毛细血管滤过到胸壁间质进入胸膜腔 主要由壁层胸膜淋巴管引流 胸液的形成超过淋巴管的最大引流量时，胸液的交换取决于静脉水压和胶体渗透压之间的压力梯度,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ.

2、1st. Hospital,4,胸腔积液的定义,胸腔积液指液体在胸膜腔内的异常积聚 分为渗出液和漏出液 漏出液：与影响胸液形成和吸收的因素改变有关，毛细血管通透性正常 渗出液：毛细血管和胸膜通透性发生改变,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,5,漏出液产生机制,胸膜毛细血管内静水压增高：心功能不全 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白血症,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,6,渗出液产生机制,胸膜毛细血管通透性增加：炎症 淋巴引流障碍：肿瘤,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st

3、. Hospital,7,胸腔积液的病因,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,8,胸腔积液的临床表现,胸膜性胸痛和咳嗽 呼吸困难 其他症状 发热（肺炎、脓胸、结核性胸膜炎） 咯血（肺癌、肺栓塞、结核） 体重减轻（恶性肿瘤、结核） 腹水 浮肿 其他心功能不全的症状,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,9,临床表现,体征：200-300ml以上时 气管向健侧偏斜 患侧胸廓饱满 患侧呼吸动度减弱 语颤减弱或消失 叩诊为浊音或实音 呼吸音和语音传导减弱或消失 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时,Dr.ZHANG

4、Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,10,胸腔积液X线表现,外高内低的弧形积液影 平卧位，肺野透亮度降低,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,11,胸腔积液的CT表现,胸腔后部呈新月形的液体样密度,密度均匀,边缘整齐,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,12,胸部B超,定位（100ml） 无回声区 观察胸膜腔的病变 引导穿刺、活检,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,13,胸腔积液的病因诊断,结合病史特点和体征判断 胸穿抽液:首先

5、鉴别是漏出液还是渗出液 如果为漏出液，无需进一步检查：病因主要是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾病综合征等。 如果为渗出液， 需要进一步检查明确病因,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,14,胸腔穿刺,胸腔穿刺具有极重要的诊断意义并能迅速减轻症状 所有1cm的不明原因胸水都应做胸腔穿刺 怀疑脓胸或血胸时应立即穿刺,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,15,胸水常规,气味：厌氧菌感染 外观： 脓性或浑浊 血性：恶性肿瘤、肺栓塞、创伤 乳糜、乳糜样：恶性肿瘤50%、创伤25%、结核等 比重：1

6、.018 粘蛋白定性试验（Rivalta试验,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,16,有核细胞计数和分类,渗出液：500106/L 分类反映胸膜受损的机制和时间 中性粒细胞为主：反映胸膜急性炎症过程 有肺实质阴影：肺炎旁胸腔积液、急性肺梗塞、结核性 无肺实质阴影：早期结核性、石棉性、急性胰腺炎 单核细胞为主：结核性、肿瘤,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,17,渗出液传统诊断标准,外观 Rivalta试验：阳性 细胞数：500106/L 比重： 1.018 蛋白含量： 2530g/L,Dr.ZHAN

7、G Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,18,渗出液诊断标准,Light标准 - 胸腔积液蛋白/血清蛋白 0.5 - 胸腔积液LDH/血清LDH 0.6 - 胸腔积液LDH的绝对值200U/L或血清高限的2/3 以上标准满足一条或以上为渗出液,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,19,胸水pH值,预后和治疗预测价值 常与低葡萄糖值同时存在 肺炎旁胸水：pH7.2：胸管引流 恶性胸水：pH7.3：肿瘤负荷重、生存期短,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,20,葡萄糖,3.3mm

8、ol/L：肺炎旁胸水、脓胸、类风湿性关节炎、SLE、结核、恶性肿瘤 肺炎旁胸水：提示需置管引流 恶性胸水：提示预后差,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,21,腺苷脱氨酶（ADA,胸水ADA升高是诊断结核性胸膜炎的好指标 敏感性90-100%，特异性85-95%，以淋巴细胞为主的渗出液时特异性可大于95,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,22,胸水细胞学检查,简单、侵入性小的诊断恶性胸水方法 约60%恶性胸水阳性 需要重复检查,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospi

9、tal,23,胸水细菌学检查,结核菌 涂片抗酸染色：阳性率约10% 结核培养：阳性率约30% 需氧及厌氧培养：肺炎旁胸水阳性率40,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,24,肿瘤标志物,CEA: 20g/L，或胸液/血清比值1，提示恶性胸液 其他肿瘤标志物意义不明 多指标联合应用,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,25,经皮穿刺胸膜活检,Tomlinson JR. Semin Respir Med 1987; 9:30 6. 2893例，14个研究 结核诊断率75%，恶性肿瘤诊断率57,Abrams针

10、,Cope针,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,26,内科胸腔镜（Medical thoracoscopy,可在手术室外进行 不需全麻和单肺通气 自主呼吸下进行 单个开口 手术时间短、费用低、住院时间短 诊断阳性率接近100% 并发症少，安全,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,27,结核性胸膜炎,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,28,结核性胸膜炎,第二常见肺外结核，发生率美国4%、西班牙23% 国内渗出性胸腔积液最常见原因 结核性胸膜炎多数发生于原发感染后6-12周,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,29,结核性胸膜炎,多见于青壮年（28岁） 常为单侧，小量至中等量积液 胸膜性胸痛(75%)，干咳(70%) 急性起病，可伴有结核中毒症状、PPD皮试强阳性 胸膜易粘连，胸水易形成包裹 胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADA45U/L，胸水涂片、培养阳性率低 胸膜活检阳性率：60%80% 抗结核治疗有效,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,30,结核性胸膜炎的治疗,一般治疗 抗结核治疗 积极胸穿抽液,Dr.ZHANG Wei,