糖尿病肾病的新认识与防治

1、郑法雷 中国医学科学院 中国协和医科大学（中国 100730） 北京协和医院肾内科,糖尿病肾病的新认识与防治,随机血糖 200mg/dl(11.1 mmol/l,餐后2h血糖 200mg/dl(11.1 mmol/l,血糖 正常，尿糖阳性 糖尿病,空腹血糖 126mg/dl(7.0 mmol/l,1 糖尿病的诊断标准(ADA, 2005,糖尿病患者受损的主要靶器官,心脏(心血管)：冠心病，心肌病变 脑(脑血管) 肾脏 眼视网膜 血管 其它：周围神经，胃肠道，呼吸系， 骨 骼， 皮 肤,糖尿病肾病；肾动脉粥样硬化缺血性肾病,2 糖尿病肾病定义 （diabetic nephropathy，DN,糖

2、尿病肾病 (DN，DKD）: 是指 糖尿病（DM）患者出现持续白蛋白尿（200g/min 或300 mg/24h）；且伴有糖尿病视网膜病变，临床及实验室检查排除肾脏或尿路其它疾病。 这一定义对1型和2型糖尿病均适用。 DNDKD， Diabetic Kidney Disease,糖尿病肾病的诊断 （diabetic nephropathy，DN,糖尿病肾病 (DN） 诊断依据： 糖尿病（DM）患者出现持续白蛋白尿（200g/min 或300 mg/24h） 且伴有糖尿病视网膜病变 临床及实验室检查排除肾脏或尿路其它疾病,DM+ 蛋白尿 DN,DEVELOPMENT OF DIABETIC NE

3、PHROPATHY,Stadium period of time features,I,hypertrophy and hypertension,afterDM diagnosis,up to 2 years,no signs of nephropathy(B,U,increased GFR p0.05,130/85,140/90,Untreated HTN,GFR (mL/min/year,平均动脉压MAP(mm Hg,未治疗的 高血压,降压治疗对血压和肾功能的影响,Parving et al, Lancet 1983,肾小球滤过率 ml/min/1.73m2,24 -18 -12 -6 0

4、 6 12 182430,1250 750 250,平均动脉压 mm Hg,100 95 85 75 65,125 115 105 95,蛋白尿 mg/min,月,治疗开始,RENAAL首要终点,血清肌酐加倍,月,事件,p=0.006,危险性下降: 25,751,692,583,329,52,52,52,52,52,52,762,689,554,295,36,36,36,36,36,36,P,L,P (+ 常规治疗,L (+ 常规治疗,P=安慰剂 L=氯沙坦,Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869,在 NIDDM病人中蛋白尿与各

5、种原因死亡率间的关系,Gall et al., Diabetes 1995.(44):Nov,正常白蛋白尿,微量微白蛋白尿,大量白蛋白尿,n=191,n=86,n=51,p0.05: 正常白蛋白尿与微量白蛋白尿 和大量白蛋白尿相比,6 控制DN蛋白尿,控制DM； 控制血压； 应用ACEI，ARB 应用PTX 治疗“非DN肾病” 其它,DM+ 大量蛋白尿（NS）“激素治疗”,DN大量蛋白尿（NS）的治疗,控制DM、血压； 应用ACEI，ARB；PTX 利尿，消肿 提高血浆渗透压，补充白蛋白 防止盲目补钠 营养治疗 其他,DM+ 大量蛋白尿（NS）“激素治疗”,PTX对DN蛋白尿的作用,Seven

6、teen patients with primary glomerular diseases, a persistent spot proteinuria exceeding 1.5g/g creatinine (Cr) and a glomerular filtration rate between 24 and 115ml/min/1.73m2 were treated with PTX 400mg twice daily for 6 months. Before and after the treatment, serum Cr, plasma renin activity and al

7、dosterone concentrations, plasma and urinary tumor necrosis factor (TNF- ), interleukin-1 and monocyte chemoattractant protein (MCP-1 ), as well as urinary protein and Cr were measured. Kidney International 2006; 69:14101415,PTX对DN蛋白尿的作用,结果 PTX significantly reduced urinary protein excretion, increa

8、se of serum albumin. PTX lowered the urinary MCP-1/Cr ratio percent reduction of urinary protein/Cr ratio correlated directly with the precent decrease of urinary MCP-1/Cr no significant change in blood pressure, renal function, biochemical parameters, plasma renin activity and aldosterone concentra

9、tions, or plasma TNF&MCP-1 Conclusion: PTX 800mg /d is safe & effective for reducing proteinuria in patients with proteinuric glomerular diseases. This beneficial effect occurs in close association with a reduction of urinary MCP-1 excretion. Kidney International (2006) 69, 14101415,Additive Antipro

10、teinuric Effect of PTX in Patients With Type 2 Diabetes under ARB: A Short-Term, Randomized, Controlled Trial 1200 mg of PTF daily (n = 30) or to a control group (n = 31,BMP-7对动物DN的作用,应用链脲霉素制作I型糖尿病的模型： 15周时小管分泌的BMP-7 及 BMP-7 mRNA表达减少，在30周时完全消失。 随着BMP-7的减少，发生EMT。 给予外源性rHuBMP-7对该模型的作用 部分逆转肾小球滤过率下降 部分减轻蛋白尿 降低肾小球硬化的发生率（5% VS 12%） 上述作用均优于依拉普利对照组,HIF稳定剂对动物DN的作用,给予外源性HIF稳定剂对糖尿病动物模型的作用 减轻微量白蛋白尿 减轻肾小球硬化,100,50,无症状,进展,延缓,停止进展,恢复或逆转,肾脏替代疗法,病程：年数,GFR,0,10,ml/min,CKD的自然过程与干预,7 结 语 DN 的机制、诊断与防治,DN的早期诊断-治疗，对延缓或逆转病情, 改善 病人预后有