循证护理护理学导论

1、循证护理,第四军医大学 护理系 化前珍,学习内容,第一节 概述 第二节 循证护理实践的类别与方法 第三节 循证护理实践对护理学的意义 及展望 （自学,教学目标,1.掌握循证护理的概念及相关概念 2.熟悉循证护理实践的类别、方法 3.了解循证护理实践对护理学的意义 及展望,第一节 概述,一、循证医学的基本概念 二、循证护理及相关概念 三、循证护理与疾病护理的区别,一、循证医学的基本概念,循证医学（求证医学） （Evidencebased medicine ,EBM） 临床医师在获得患者准确的临床依据的前提下， 根据成熟的临床经验和知识技能，分析并找出患者 的主要临床问题，应用最佳、最新的科学证据

2、做出 对患者最佳的诊治决策。 三个要素 最佳的研究证据 医师的临床经验和技能 患者的价值和愿望,在计划护理过程中，审慎、准确和明智 地应用当前所能获得的最佳的研究证据，结 合熟练的临床知识和临床经验,参照病人的价 值和愿望，制定出符合患者需求的护理决策 的过程,一） 循证护理 （Evidence-based nursing, EBN,二、循证护理及相关概念,临床医护,求新寻证,生病就医,最佳证据,病 人,最佳诊疗效果,科学决策,循证医学/循证护理实践示意图,循证护理三个基本要素 证据（护理研究成果） 护士工作经验积累 病人的实际情况、价值观和愿望,循证护理,即遵循证据的护理 又名以“实证”为基

3、础的护理 是受循证医学的影响而产生的一种新的临床 护理观念、模式或护理方法学 核心思想是运用现有的最好研究证据为患者 提供服务,二）证据（实证,定义 可以证明或推翻某一结论的证据、事实或信念 “实证”指三者的有机结合,科研结果 临床经验 病人需求,三）随机对照实验 (RCT,是将研究对象按照随机化的方法分为试验组 与对照组,以保证两组的可比性 试验组给予治疗措施,对照组不给予欲评价的 措施 前瞻性观察两组转归结局的差别,四）系统评价（Systematic Reviews,全新的文献综述形式 针对某一具体临床问题 系统全面收集相关的研究文章（发表或未发表） 严格评价筛选出符合标准的文章 对所收集

4、的研究结果统计分析 得出可靠的结论 及时更新,一般综述与系统评价的区别,特点 一般综述 系统评价 问题 通常面较广 通常为一临床具体问题 资料检索 无严格规定，易偏倚 全面收集，有明确检索策略 文献筛选 无严格规定，易偏倚 有明确严格的标准、公平应用 评价 无一定标准 有严格评价指标 数据合成 多采用定性的方法 多采用定量方法（Mata分析） 推论 有时是有根据的 通常是有依据的,五）Meta分析,“荟萃分析” “综合分析”,是将同一问题的多种研究结果合并 进行定量分析的系统评价方法 能有效地提高文献资料的利用率及 文献研究结果的价值,Meta分析与系统评价的区别,Meta分析是用统计分析的方

5、法将多个独立的、 可以合成的临床研究结果综合起来进行定量合成 系统评价并不一定要对相关研究的结果进行定量 合成，它可以是定性、也可以是定量系统评价( 即包含Meta分析,经典例子 阿司匹林预防心肌梗塞,大样本的临床RCT及Meta分析的结果证明 单凭推理或病理生理学理论来指导临床治疗 有时是不可靠的 从理论上认为有效的疗法，在临床实践中不 一定真正有效,阿司匹林预防心肌梗塞,系统评价者检索了全世界的相关研究 通过对研究文献的评价 最后纳入了7个随机对照研究 其中6例都认为无效，只有1例认为有效 经过系统评价（Meta） 最后证实阿司匹林对预防心肌梗塞有确切疗效,在英国流行病学家Cochrane

6、的努力下，1993年 在英国率先 成立了Cochrane协作网(提供最佳证据的国际组织） 目前全世界已发展建立了15个Cochrane研究中心，遍及 13个国家 中国Cochrane中心于1999年3月成立于四川大学华西医院 并正式注册为全球Cochrane协作网的成员国之一,Cochrane协作网：对医学文献进行系统评价 负责全面收集和系统评价随机对照临床实验 研究论文 向全世界的临床医生推荐最佳研究证据 以帮助制定最好的治疗方案（电子信息网络,疾病护理 循证护理,护理模式 个人经验 经验 + 研究证据,关注点 疾病 病人,判断指标 中间指标 终点指标,时间 人力需求,个人操作,广泛协作 足

7、够的时间和精力,三、循证护理与疾病护理的区别,第二节 循证护理实践的类别与方法,一、循证护理实践的类别 （一）最佳证据提供者 （二）最佳证据的应用者,二、循证护理实践的方法,实施循证护理过程中必须明确： 找什么证据（如何提出临床问题）？ 如何发现证据（ 如何确定所需资料来源 ）？ 用这些证据做什么（如何评价及应用证据）,五个环节 （步骤）,发现问题寻找证据解决问题的过程 确定问题 文献检索 文献评价 应用证据 评价效果,一）确定拟弄清的问题,1.找出临床问题的重要性 2.临床问题的类型 3.临床问题的构建方法,1.找出临床问题的重要性,1）实践循证护理的第一步 （2）护理发展的需要 （3）循证

8、护理所赋予的任务,2.临床问题的类型,1）一般性问题 （2）特殊的临床问题 （3）患者所关心的问题,患者存在的特殊问题 主要的干预措施 干预措施的选择 干预的结局问题,3.临床问题的构建方法,临床实际问题结构化的精确的检索提问 方法：先分解问题形成三个要素 情景 要表述的病人或问题 干预 采取的医疗保健措施 结局 采取干预措施的效果,表5-2结构化的检索提问举例,二）检索有关文献,目的：寻找“科研实证” 1.证据的分级 级：系统评价或Meta分析获得 级：队列研究获得 级：证据来源于非随机但设计严谨的试验 级：证据来自于多中心或研究小组设计的 非实验性研究 级：专家个人意见,研究证据 指临床护

9、理的 研究文献,1）一级来源证据 （2）二级来源证据,教科书 期刊 指南 数据库 专著,2.证据的来源,1）一级来源证据（原始,医学索引在线 中文生物医学文献数据库 中国循证医学/Cochrane中心数据库 中国期刊全文数据库 国立研究注册,2）二级来源证据,数据库 Cochrane图书馆 循证医学评价 临床证据（Clinical Evidence ;CE） 期刊 循证医学杂志（EBM） 循证护理杂志（EBN） 最佳证据 指南 国立指南库（NGC） 指南（Guidelines,3.证据的检索,首先寻找可靠的系统评价 检索相关的原始科学研究 检索干预措施的效果寻找高质量的大样本RCT,确定关键词

10、 应用电子或期刊检索系统检索相关文献 检索范围宜广 （国内外，发表或未发表,1.研究设计,2.研究对象,3.结果观察,4.资料的收集整理,5.统计分析,三）严格的文献评价（研究证据评价,四）应用最佳证据，指导护理实践,将所获得的最佳证据（如系统综述） 与护理专业知识和临床经验、病人需求相结合 指导临床决策制定出护理计划,五）评价证据应用效果,应用证据的同时，注意观察其临床效果 必要时开展进一步研究 认真学习总结（成功或不成功的经验和教训） 达到促进学术水平和护理质量提高的目的 也是自身进行继续教育和提高自我临床水平 的过程,循证护理实施五个步骤,一)确定问题,二)文献检索,三)文献评价,四)应

11、用证据,五)评价效果,疑难 重要 发展 提高,关键词 期刊检索系统 电子检索系统,真实性 可靠性 适用性,肯定最佳证据：临床应用 无效或有害：停止/废弃临床应用 难定的证据：提供进一步研究,终身继续教育 提高临床水平,三、 循证护理应用举例,一）在留置导尿患者护理中的实践,二）在老年压疮护理中的实践,一）在留置导尿患者护理中的实践,1.确定需解决的问题 留置导尿病人更换导尿管的最佳间隔时间是多少？ 2.文献检索、评价，得出结论 一般硅胶导尿管在使用3-4周后才发生硬化现象 尿液pH值6.8者发生堵塞的机率比pH 6.7者高10倍,循证研究的结论 应动态监测尿液的pH值 pH 6.8： 更换导尿

12、管的时间为2周 pH 6.7：4周,3.将研究结果应用于临床护理实践中 4.评价新措施的护理效果,二）循证护理在老年压疮护理中的实践1,赵老先生，男，65岁，咳嗽，咳痰1月余 诊断：右肺上叶中心型肺癌 2009-8-21- 全麻下行右肺上叶切除术 术后常规护理，监护期间加强皮肤护理，全身皮肤无异常 术后第4日出监护室,病人惧怕切口疼痛，常习惯平卧位 术后第6日发现左侧骶尾部皮肤受压，颜色发红，周围皮肤轻微红、肿，发红部位约为5CM6CM大小 且解除局部压力后，发红部位并未恢复颜色 体格检查：T36.8，P90/min，BP15.8/9.6kPa，R18/min，消瘦,1. 确定问题 问题1：该

13、患者应该属于压疮的哪一期？ 问题2：对此患者是否应该采用局部按摩的方法？ 问题3：对期压疮患者，哪些措施比较有效,2. 文献检索,1）数据库资源 （2）关键词：压疮、治疗（护理）、按摩、 期； bedsore、 decubitus ulcer、 treatment / prevention Phage （3）检索策略：压疮护理和按摩；压疮护理和期 bedsore and treatment / prevention decubitus ulcer treatment/prevention （4）检索结果： 针对期压疮护理无SR及Meta分析 有大量经验性总结 针对护理及预防有5个系统评价和3个

14、Meta分析,3、证据评价,一般经验性文章的级别最低 系统评价的证据级别较高 本次文献检索中，高质量的证据少,4、运用证据,检索文献结果显示：营养支持对压疮的预防及愈合是必要的 加强营养支持有利于期压疮的愈合 应给予足够的补液，必要时输入全血及人血白蛋白及 氨基酸等 同时补充矿物质和维生素C及锌制剂 促进蛋白质及胶原合成，加快伤口的愈合,检索结果表明 不同类型泡沫床垫 可减少压疮高危患者压疮的 发生并可以减轻局部压力 缓解受压部位的红肿，促进期压疮愈合 该患者可以采用特殊类型床垫,国外多用：明胶床垫、交替压力床垫和充水床垫、气浪系统床垫等 国内使用：海绵式压床垫、自制水床、脉冲式充气床垫等,5、效果评价,患者压疮经以上处理后治愈,