《规范沟通记录》PPT参考课件

1、规范 沟通 记录,刘 鑫 中国政法大学,日常错误医疗行为法律风险分析,给病人看病的时间短暂,据最新调研披露，医师给患者看病时，让患者陈述的时间平均为19秒钟 患者抱怨，在医院什么都长，就是给患者看病的时间短,错误医疗行为 之一,加强沟通构筑医患互信医疗模式,当前医疗纠纷发生的主要原因 医患之间缺乏信任（见图） 强化医疗告知，增进医患沟通，构筑医患互信的新型医疗模式，有助于化解医疗纠纷 一个临床医师与患者家属的故事 影响沟通的关键因素时间,患方不懂医，说了也白说,手术或者特殊检查需要患方签署知情同意书的，医师走过场，注形式，没有实质告知患方医疗行为的相关风险 患者抱怨，医方为了规避责任而然患方签

2、字,错误医疗行为 之二,基本法律问题（1,知情同意书的法律依据 医院工作制度 医疗机构管理条例第33条 执业医师法 医疗事故处理条例 病历书写基本规范 知情同意的含义 医师的义务患者的权利,基本法律问题（2,知情同意书的性质 授权实施手术 医师向患方充分病情交待 患者及其家属在充分知情的前提下自愿作出选择 知情同意书三要素 告知知情同意,基本法律问题（3,知情同意书的法律意义 医疗风险转移的前提，充分履行告知义务是医疗风险发生转移的前提和条件，没有履行医疗告知就不可能发生医疗风险转移，只能由医方承当相应的责任。 医疗风险转移的三种方式：提高医疗质量、设立社会保险、医疗告知方式,基本法律问题（4

3、,知情同意书是否具有法律效力 合同法第53条：合同中的下列免责条款无效：(1)造成对方人身伤害；(2)因故意或者重大过失造成对方财产损失的。 是否有效不能一概而论 上述的3方面的内容有效 人身健康损害免责无效,医疗告知缺陷引发的诉讼,侵犯患者知情同意权成为新的诉讼形式 肾脏移植缺手术同意书的案例 尸体解剖前知情同意手续有缺陷的案例 缺手术记录文件的案例 体检不尽告知义务的案例,医疗告知实施（1,告知的范围 全程告知 门诊大厅公示文件 接诊说明 出院、转院病情介绍文件 用药告知（普通、特殊） 药物治疗的告知 药物使用中存在的严重并发症 多种药物选择的权利,医疗告知实施（2,告知的范围（续） 一般

4、检查与特殊检查告知 通病检查手段的局限性不注意告知 实验性诊疗 费用 治疗超出押金，尤其是治疗前景难以预测的患者 高贵药品、高贵检查 公费、医保范围之外的自费药,医疗告知实施（3,告知的方式 公示、口头、书面 口头告知注意事项 缺陷：难以获得证据，诉讼中被动 必要时口头告知可转变成书面告知 必要时对口头告知予以书面固定 门诊病历记载 住院病历中的病程记录、护理记录予以记载,手术同意书注意事项,紧急情况下不受告知程序和告知方式的限制 条例第33条第1项规定 民法紧急避险 扩大手术范围，改变手术方式，补签 手术同意书内容更改有时间限制，以患方签字为界，并且签字时要确认更改的内容 患者及其家属为签字

5、人 无效签字的处理：代理问题 无（限制）民事行为能力人不得签字或者代替别人签字,手术同意书存在问题(1,知情同意书被盗、被隐匿或者丢失 知情同意书系拷贝打印，出现不应有的拷贝错误 知情同意书千篇一律，没有针对病人病情进行补充和更新相关内容 知情同意书保罗万象，囊括几乎所有危及患者生命健康的可能性 随意修改、添加知情同意书中的内容和项目,手术同意书存在问题(2,知情同意书没有患者或其家属签字 知情同意书使用专业术语或者英文缩写 知情同意书口气生硬，完全系命令口气 知情同意书缺漏重要的项目或者内容 知情同意书字迹潦草，难以辨认,病历写了白写，患方不认可,没有患方签字的病历，在法庭上作为证据使用时，

6、患方常常不予认可，因此，医师辛辛苦苦写的病历白写了 这是一种正常的诉讼现象 律师言：凡是敌人反对的，我们就要拥护 凡是敌人拥护的，我们就要反对,错误医疗行为 之三,患方拒绝签字的处理,由医务人员如实记录，并由2名以上医务人员签字，另外，还可以录音录像，或者找第三方见证 医院自己记录没有患方签字的病历内容是否有效 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第70条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：（1）书证原件及核对无误的复制件,迁就病人，随便开处方、假条,有的医师、护士为了与病人搞好关系，一味迁就病人、方便病人，违规给病人提供方便 未

7、经皮试注射青霉素 擅自带熟人到病房打针、输液 未经诊查给熟人开处方、出诊断、病假条 擅自同意病人外出,错误医疗行为 之四,医师、护士应当依法行医,执业医师法第23条 医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。 护士条例第16条 护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定,风险分析,未经皮试注射青霉素 出现过敏性休克时，责任如何承担？涉及4个因素： 是否实施过敏试验 是否及时判断患者为国民性休克 是否及时予以救治 救治方

8、法、措施是否得当 擅自带熟人到病房打针、输液 出现问题后，由于举证责任倒置的要求，医方面临无证可举的尴尬局面,风险分析,未经诊查给熟人开处方、出诊断、病假条 缺乏职业操守和诚信的表现 损害公众利益或者他人利益 伪证 擅自同意病人外出 出现意外后家属来找医院的麻烦怎么办,病历规范书写维权证据的要求,不重视病历的规范书写,病历写好写坏是医院的事，与我医师、护士个人无关，相反，写病历耗费时间，增加医师护士的而外负担 病历书写简单、省事，甚至出现偷懒、违规不写病历的情况 那么，病历书写到底与医师护士个人有没有关系呢,错误医疗行为 之五,提高医院人员对待病历的法律意识,当前，对医务人员书写病历的要求，受

9、到多方面的影响，特别是最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定有关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度，以及医疗事故处理条例等法律、法规重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课题,病历的功能在扩展，病历具有社会功能,刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据,病历与医疗鉴定关系解析（1,鉴定的本质 鉴定人运用自己的知识和经验对既往发生事件的分析和判断 法律事实和客观事实：鉴定是鉴定人对法律事实的分析和判断 因此，鉴定

10、结论取决于 鉴定人的知识、经验和水平 用于证明法律事实的证据即送鉴材料,病历与医疗鉴定关系解析（2,医疗鉴定的尴尬 医患双方意见分歧，能够赖以进行鉴定的材料有限 最终，医患双方的陈述难以采信，只能以病历作为鉴定的主要甚至是惟一的依据。 医疗鉴定的现实 鉴定人对病历作出分析的结果 病历记载的好坏、详略，直接关系到鉴定的结论,病历书写质量对医疗事故技术鉴定的影响,鉴定资料种类 医患双方陈述 录音、录相资料 其他鉴定、检验资料 病历,要重视护理人员的病历,护理文件与医疗文书相比，最大的不同在于前者具有系统性、连续性 护理文书对医疗病历尤其是病程记录具有补充作用 重视护理病历的证据价值,病历书写质量对

11、医疗事故技术鉴定的影响,所以，从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利,鉴定的实质 鉴定专家对病历资料的主观分析,病历具有社会服务功能，是法律上的证据,病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。 因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待,病历规范书写的基本要求,按照规范性文

12、件所规定的格式来书写病历 按照规范性文件所规定的内容要求书写病历 病历书写人员的要求 特定文件制作时间的要求 修改方式方法的要求,病历书写中存在的问题（1,影响病历记录真实性的问题 捏造病史 涂改 计算机打印病历出现拷贝错误 病历资料不完整的问题 缺某项病历记录内容 完成各项病历记录不及时 辅助检查报告单未归入病历里,病历书写中存在的问题（2,病历记录不规范的问题 格式不规范： 内容不规范： 文字描述不准确 不同医师间填写的内容不一致 医师、护士间填写内容不一致 缺签名、替别人签名现象 在请假的病历里多项记录自相矛盾,常见问题举例： 错字、别字、漏字、 标点一“.”到底。 字迹潦草、签名不清楚

13、，无法辨认。 不规范缩写： 慢扁、化扁、 双老白、风心二狭、 前肥,病历书写基本规范注意点,书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨,正确修改例： .注意有无 溃疡 出血. 错误修改例： .注意有无 出血,病历书写中存在的问题（3,存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题,患者死亡，家属不愿解剖，责任自负,患者死亡后，由于出乎家属的医疗，情感上极难接受，因而容易引发医疗纠纷 有患者死亡的纠纷，处理的关键在于确定死亡原因,错误医疗行为 之六,尸体解剖重要性的告知与记录,尸体解剖关系到患者死亡的真正原因，对于鉴定确定医疗行为是否存在过失、过失医疗行为与患者死亡之间是否具有因果关系至关重要。 对于死因有争议而又没有做尸体解剖的案件，谁在没有实施尸体解剖上负有责任就面临鉴定结论（裁判）对其不利。 医疗机构因为对尸体解剖具有天然的知识上的优势，因此，如果医疗机构在患者死亡