膝痹病（膝骨关节炎）诊疗方案

1、膝痹病（膝骨关节炎）诊疗方案膝关节骨性关节炎又称膝骨关节病、退行性关节病、增生性关节病、肥大性关节病、是一种常见的慢性、进展性关节疾病。其病理特点为关节软骨变性、破坏、软骨下骨硬化、关节边缘和软骨下骨反应性增生、骨赘形成。临床上以关节疼痛，僵硬，活动受限，活动时可有摩擦响声为特征，属中医“膝痹病”范畴。一、诊断标准：本病种参照中华医学会骨科学分会骨关节诊治指南（2007年版）诊断标准进行诊断。 1临床表现膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动障碍 2影像学检查 X线检查：骨关节炎的X线特点表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形

2、成；关节内游离体，关节变形及半脱位。3实验室检查血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见C反应蛋白（CRP）及血沉（ESR）轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性4具体诊断标准 近1个月内反复膝关节疼痛 X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成 关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC2000个/ml 中老年患者（40岁）晨僵3 min活动时有骨擦音（感）综合临床、实验室及X线检查，符合+ 条或+ +条或+条，可诊断膝关节骨性关节炎。 附：骨性关节炎的分级根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准，骨性关节炎分为五

3、级：0级：正常；I级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；II级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄；III级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨骨质轻度硬化改变，范围较小；IV级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。二、中医治疗方案：根据临床与放射学结合，可分为以下三期：早期：症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动可。X线表现（0I级）中期：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验（+），关节不稳。X线表现（IIIII级）晚期：疼痛严重

4、，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动度明显缩小，严重不稳。X线表现（IV级）。治疗方案：1 、药物治疗辨证施治：早中期患者均可使用我院自制剂骨宁丸6g口服，每日三次，以达到补益肝肾，强筋健骨，健脾利湿，搜风通络，通脉活血，逐瘀消肿，养血舒筋，利气镇痛的作用。根据辩证情况，又可分为以下三型风寒湿凝结主证：肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感、或患处表现肿胀感、关节活动欠灵活、畏风寒、得热则舒、舌质淡、苔白腻、脉紧或濡治法：祛寒除湿止痛代表方剂：防己黄芪汤合桂枝汤加减方药：防己6g、黄芪15g、白术12g、大枣12g、桂枝9g、白芍9g、生姜

5、12g、甘草6g。风湿热痹 主证：起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征，可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结，舌质红，苔黄，脉滑数。治法：清热疏风，通络止痛代表方剂：桃红四物汤加减；方药：桃仁12g、红花12g、当归10g、白芍9g、熟地12g、川芎12g。肝肾亏虚主证：膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉沉细无力。治则：滋补肝肾、强壮筋骨。代表方剂：独活寄生汤加减例方：独活30 g、寄生15 g、秦艽15 g、防风30 g、川芎15 g、当归12 g、熟地10 g、白芍15 g、桂枝15 g、茯苓12 g、细辛3 g 、杜仲12 g、牛膝

6、12g、党参12g、甘草6g。2、针刀微创治疗操作方法：明确患膝高应力点。于消毒处置室对患者病膝关节常规碘伏消毒、铺无菌单，针对造成膝关节骨性关节炎功能障碍的高应力点进行选择性的松解与解锁。3、关节腔内治疗透明质酸钠关节腔注射：适用于中度骨关节慢性期的治疗，膝关节持续性疼痛，尚可耐受，屈伸活动不利，伴轻度肿胀。关节软骨弹性减低,软骨层变薄,软骨破坏,部分骨质外露,透明质酸钠属粘多糖物质,是关节液及软骨基质的主要成份,故关节间隙注入透明质酸钠可以帮助恢复软骨层高度及弹性并可保护软骨创面促进软骨修复，从而达到改善关节功能和症状的目的。关节腔内注射透明质酸钠,每次2ml,1次/周,连续5周为1疗程。

7、4、外治法（1）中药熏洗疗法将骨科洗药置于盆中，加水15002000ml煎沸2030分钟，将患肢放在盆口上方高于药液30cm左右，并在膝关节处盖上毛巾，熏蒸1015分钟（注意防止烫伤），待药液温度在60左右时，将患膝放入盆中浸洗，边洗边按摩膝关节，并做主动伸屈关节的运动至药液变凉。每日早、晚各熏洗一次，每日一剂，10剂为一个疗程。（2）中药外敷对痛较重又不愿进行其他方法治疗的病人采用生川乌、生草乌末以老酒调成糊状，外敷于膝关节，达到祛风胜湿止痛的效果。5、手术 作为综合治疗的一部分，将微创治疗引入中医综合治疗中。配合关节镜下关节清理术，术中冲洗关节内游离碎屑、炎性细胞、致炎因子及融解软骨蛋白酶

8、，刨削增生的滑膜及增生的骨赘，修平剥脱的软骨面，用离子刀烧灼滑膜、软骨边缘，术后刀口加压包扎，注射透明玻璃质酸钠。6、康复、功能锻炼肌力训练踝关节主动屈伸锻炼（踝泵）。 等长训练：股四头肌等长收缩、腘绳肌等长收缩练习 直腿抬高训练。关节活动度训练仰卧位闭链屈膝锻炼：要求屈膝过程中足跟不离开床面，在床面上活动，称为“闭链”。 也可以采用足沿墙壁下滑锻炼来代替；或可以坐在椅子上，健侧足辅助患侧进行屈膝锻炼。 每日锻炼4次，每次约1小时。、日常生活注意事项：（1）减轻关节的负担。（2）加强肌力。（3）最大限度的伸展和屈曲膝关节。6、护理一般护理： 耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程、注意事项，介

9、绍同种疾病不同个体成功的例子，消除紧张和顾虑，积极配合治疗和护理； 注意休息，适当进行一些活动，以保持关节的活动功能。疼痛严重者应卧床休息，膝关节制动，软枕抬高下肢； 膝关节注意保暖，勿受寒冷刺激，戴护膝保暖，保护膝关节； 进行必要的锻炼，如练气功、游泳、散步等，以维持肌力和保持关节活动，但应注意避免过度活动引起损伤； 病人因体位改变，出现剧烈的疼痛和功能障碍，应立即扶病人平躺，协助医生帮助病人松解关节，减轻疼痛； 病人行走不方便，卧床期间，要做好生活护理，定时洗头抹身、修剪指甲胡须，整理床单位，使病人舒适； 饮食宜清淡易消化食品，多吃蔬菜水果，忌生冷、发物及煎炸品；三、疗效评价（一）、 参照

10、中医诊疗规范标准并且结合VAS视觉表。临床治愈：膝痛、肿胀完全消失，行走及上下楼梯无不适感。显效：静息无膝痛，无肿胀，偶有活动时疼痛，行走时无疼痛，不影响工作及生活。有效：膝痛时发时止，行走时仍有轻度疼痛，上下楼稍感不便，关节活动稍受限。无效：膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。（二）、评价方法采用国际膝骨关节炎WOMAC量表进行关节指数评分判定法。根据膝关节指数分为0-3、4-7、8-11、12-15、16-19、20-23、24，7个等级。治疗后关节指数积分0-3为临床缓解，积分进步3个等级为显效，积分进步1-2个等级为有效，积分进步1个等级为无效。四、难点分析膝关节骨性关节炎引起的疼痛较其

11、他疾病更易影响患者的行走、上下楼梯和其他功能。因此，膝骨关节病是导致中老年人群功能残疾、造成经济损失和影响社会发展的主要疾病之一。随着社会人口的老龄化，中老年人的膝骨关节病发生率在持续升高。如何缓解膝关节骨性关节炎患者疼痛，改善患者的生活质量，特别是研究安全、有效、效价比高的中医药治疗方法，是目前人口与健康领域面临的重大课题，具有紧迫而广泛的社会需求，也为治疗膝关节骨性关节炎中医药逐渐进入国际市场奠定必要的基础。而目前现代医学对膝关节骨性关节炎的治疗尚缺乏完全的手段。主要依赖的治疗药物是非甾体类消炎止痛药（NSAIDs）。如扶他林等药物和软骨保护剂如维骨力等。非甾体类消炎止痛药主要通过抑制环氧化酶来阻断前列腺素的产生，以至达到抗炎止痛的目的。但前列腺素具有保护胃粘膜、调节肾功能的多种生理作用，因此许多非甾体类消炎止痛药在抑制前列腺素的