川医疗保险基础数据代码标准及其应用

1、四川医疗保险基础数据代码标准及其应用,四川省医疗保险管理中心,内容提要,一、现状和问题,全省医保信息系统未能实现统一的数据编码 缺乏编码标准 数据不能共享,一）目前代码库情况药品代码库,一）目前代码库情况诊疗项目库,一）目前代码库情况医用材料库,二）带来的问题,全省未使用统一编码，自行编码为主 医保数据不能共享，形成信息孤岛 管理层级不一致，存在管理漏洞,二）带来的问题,二）带来的问题,二）带来的问题,三）原因分析,三）原因分析,二、我省的基础数据标准,指医保信息系统建设的数据标准 医保编码标准 数据交互标准接口标准规范 倒逼机制 解决异地就医即时结算问题倒逼全省统一数据代码标准,异地就医五个

2、统一,一）制定基础数据标准,以关于实施四川省医疗保险异地就医基础数据标准的通知下发。 包括编码标准和数据交换标准，共八类 针对异地就医提出了对码工作要求 提出了更新维护管理的职责和要求 针对异地就医提出了本地系统整改的要求 “要抓住异地就医基础数据标准应用的契机，做好规划，逐步将各类医保信息统一到全省医疗保险基础数据的标准上来，规范医疗保险基础数据建设” 6个附件，其中两个以电子版下发,二）设计原则,四）基础数据标准结构,关于药品编码,编码依据 以2012年12月人力资源和社会保障部发布的行业标准社会保险药品分类与代码（LD/T90-2012）为标准 结合四川实际进行本地化处理,药品代码本地化

3、处理,关于诊疗项目和医用材料编码,关于疾病诊断病种代码,西医病种采用WHO制定的国际疾病分类编码ICD-10为标准 中医病种以国家中医药管理局制定的中医疾病分类编码标准,关于组织机构编码,经办机构代码 根据人社部发布编码修订而成，主要参照标准为：中华人民共和国行政区划代码（GB/T 2260-2007） 不含县区级经办机构 定点医药机构代码 以全国统一组织机构代码为标准 代码由22位数字(或英文字母)组成,包括9位组织机构代码和13位机构属性代码 机构属性代码由行政区划代码(6位)、经济类型代码(2位)、卫生机构(组织)类别代码(4位)和机构分类管理代码(1位)四部分组成,关于医保医生和特殊疾

4、病病种代码,医保医师编码 出台医保医师管理相关文件后再统一编码 通过医生编码+医疗机构编码来一起标识 医生编码长度是按照部基本医疗保险医疗服务监控信息系统数据字典规定的长度设置 特殊疾病病种编码 目前异地就医暂解决住院即时结算，下一步再根据全省门诊特殊疾病相关政策拟定特殊疾病病种编码,三、基础数据标准的实施,系统工程 工作量大 涉及面广 任务繁重,一）基础数据标准的意义,从信息孤岛走向互联互通 保证省市县医保系统对接基础 定点医药机构接入省级平台基础 确保接入国家级平台 就医数据的传输和共享 倒逼提高统筹层次 医保费用跨市（州）结算和清算的基础 规范医保信息系统建设 从无序走向统一规范 提升医

5、保精细化管理的支持 从基本的结算业务提升到精管业务,医院接入异地就医省级平台条件,二）实施步骤的思考,急用优先 异地就医作为全省统一的一个起点，先解决异地就医。 逐步推广分三年时间逐步实施完毕 市州医保系统先行 异地刷卡医院到所有定点医院 医院到药店 住院到门诊、门诊特殊疾病 稳步实施 不影响现有业务经办和参保人员刷卡结算,实施中把握的几个问题,即时性，保证结算的效率 准确性，数据传送的准确保证结算的准确 安全性，从制度建设和技术上 统一性，按标准改造本地系统 稳定性，系统稳定，保证当地结算,三）目前实施中常见问题,诊疗项目版本的问题 2012版医疗服务规范尚未全面实施 各市州不同版本及医院自行扩码难以在短时间内统一 解决异地就医做好转码问题，即与国家2012版项目编码与现有适用版本之间建立的转换对应表 违背物价规定？ 对码与换码问题 根据当地的情况，结合最小化原则采取对码或者换码 采取对码方式，当地医疗机构无需对码，只需市州医保系统对码 采取换码的话，市州医保系统和医疗机构都需要对码,三）目前实施中常见问题,统一编码带来报销上的问题 新编码可能导致一些原来可以报销的药品不能报