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文档简介

1、医疗器械经营企业变更申请表企业名称：申办人：联系电话：受理部门：河北省食品药品监督管理局 医疗器械经营企业许可证项目变更申请表医疗器械经营企业许可证号：申请单位（盖企业公章）许可事项变更变更前变更后注册地址仓库地址不变质量管理人不变产品范围不变登记事项变更变更前变更后企业名称不变法定代表人不变企业负责人不变法定代表人签字申请时间注：1、许可证号、申请单位、法定代表人签字及申请时间栏目必须按要求填写并盖章2、变更前所有栏目按医疗器械经营许可证填写，变更后注册地址应准确填写，并与产权证明或者租赁协议（合同）一致。医疗器械经营企业许可证变更申请书河北省食品药品监督管理局：根据中华人民共和国国务院医疗

2、器械监督管理条例、国家食品药品监督管理局医疗器械经营企业许可证管理办法及河北省实施细则的规定，我单位拟变更医疗器械经营企业许可证注册地址，并提供相关资料，请审查批准。 申请单位（公章）： 法定代表人签字： 年 月 日 *（申请企业名称）变更后注册地址地理位置图北街XX号路注册地址：注：1、用微机制图；2、注明方向；3、标明注册地址与仓库地址所在市（县）、街（路）、门牌号码，没有门牌号码的，尽量准确标明所在位置；4、本图显示的地理位置应与申请材料中的文字表述一致。（申请企业名称）变更后注册地址布局图北X米 x米面积：注册地址：注：1、用微机制图；2、注明方向，标明注册地址；3、将面积标示在图中间

3、；4、应标明经营场所具体位置，按经营场所的实际几何形状、布置情况制图；5、经营场所应有展台、展柜等设施；6、本图显示的面积应与申请材料中的文字表述一致。法定代表人授权委托书委托人姓 名职 务工作单位联系电话被委托人姓 名职 务身份证号码工作单位联系电话传 真手 机兹委托 在河北省食品药品监督管理局办理 事宜。授权范围：1、接受行政机关依法告知的权利。2、代为提交申请资料、更正、补正、补充资料的权利。3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。4、签收 批件的权利。5、其他权利 。委托期限自 年 月 日至 年 月 日。 委托人：(委托人单位公章) 被委托人： 年 月 日 年 月 日注：委托人应为企业法定代表人。已授权的请在中打“”，未授权的请在中打“”。所提交材料真实性的自我保证声明所提交的申请材料清单123456789本企业承诺:本申报表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。企业法定代表人签字：

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