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四川省教师资格申请人员体格检查表资料仅供参考四川省教师资格申请人员体格检查表姓名性别出生婚否（相年月文化民族联系电话程度片）籍 贯现 住 址近期 2免冠彩照过去病史：1. 你是否患过下列疾病：患过 没有患过1.1肝炎、肺结核、其它传染病1.2 精神神经疾病 1.3心脏血管疾病 1.4消化系统疾病 1.5肾炎、其它泌尿系统疾病 1.6 贫血及血液系统疾病 1.7糖尿病及内分泌疾病 1.8 恶性肿瘤 1.9其它慢性病 2. 请详细写出所患疾病的病名及当前情况3. 你是否有口吃、听力或其它生理上的缺陷？我特此申明保证：以上我所填写的内容正确无误。签名年月日资料仅供参考1. 以上内容由受检者如实填写。2. 填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。3. 过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。查体部分：资料仅供参考一、内科血压：mmHg心率：次/分营养状况心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其它医师签名二、外科身高：公分体重：资料仅供参考公斤浅表淋巴脊柱四肢关节平趾足皮肤颈部外生殖器其它医师签名：

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