室上性心动过速的识别与处理技巧

1、室上性心动过速 -识别与处理技巧,王 毅,svt合适的定义,以前 起源于希氏束分叉以上部位的心动过速 广义 包括：窦性，房性，交界区相关性 机理：自律性，触发性，拆返性 狭义 专指“与房室交界区相关的拆返性心动过速,讲座内容,窄qrs波室上速 宽qrs波室上速 长rp的室上速,三个问题,面对快速心律失常患者 qrs窄或宽? rr齐或不齐? 血流动力学是否稳定,窄而齐心动过速,窄而不齐心动过速,不规则,不齐而规则,宽而齐心动过速,宽而不齐心动过速,血流动力学不稳定: 电转复 窄qrs：同步电复律 宽qrs：同步电复律或非同步除颤（根据性质） 血流动力学稳定: 鉴别诊断；处理 窄qrs： 终止心动

2、过速: psvt 控制心室率: at；房扑；房颤 宽qrs 终止心动过速: vt、svt伴旁速前传或束支阻滞 控制心室率: af;房颤伴束支或差传,一.窄qrs波心动过速(qrs波宽100次/分,临床谱,窦性 生理性窦性心动过速,窦房结拆返性心动过速,不合适窦性心动过速 房性 房扑,房速,房颤 交界性 局灶性交界性心动过速,非阵发性交界性心动过速 室性 分支型室速 狭义svt 房室拆返性心动过速 房室结内拆返性心动过速,诊断技巧1:尽量暴露p波,eso 特殊导联 加快走纸 放大功能,50mm/s走纸,诊断技巧2:改变房室传导比例,机械刺激、兴奋迷走神经的药物可改变房室传导 最简单方法是屏气 可

3、使p波、f波清楚地显露 avb/ vab时而心速仍持续,可以排除avrt,屏气试验后,房扑2:1下传,与房室交界相关的拆返性心速,sf型房室结拆返性心动过速,顺传型房室拆返性心动过速,隐匿性旁道与avrt,诊断技巧3:rp间期(eso导联,rp70ms,rp70ms,诊断技巧4:采用与窦性心电图相减法,发现：下壁导联假s波,v1导联假r波 提示avnrt,发现： st-t上有p重叠 提示avrt,诊断技巧5:伪冠状tii,iii,avf波,诊断后隔旁道敏感性85%,特异性100%,阳性预测值100,诊断技巧6:st-t段对窄qrs波心速鉴别,stavr抬高多提示avrt,且以左侧旁束可能性大,

4、规则的窄qrs波心速,静注腺苷,avnrt avrt,窦速 房速(自律性,突然终止,渐减慢,以后又回升,心率无改变,注射量/速度不够室速可能,持续性心速伴短暂avb,房扑 房速,诊断技巧7:腺苷试验,急诊处理,血流动力学不稳定: 电转复 窄qrs：转复 血流动力学稳定: 鉴别诊断；处理 窄qrs： 终止心动过速: psvt 控制心室率: at；房扑；房颤,b受体阻滞剂 异搏定 合贝爽 腺苷 洋地黄,氟卡因 英卡因 普鲁帕酮 索他洛尔 胺碘酮,奎尼丁 普鲁卡因酰胺 达舒平 阿吗啉,清楚药物作用的有效部位,psvt急诊处理注意点,avnrt与隐匿旁束 非药物:迷走刺激,teap超速抑制法 腺苷,异

5、搏定,合贝爽,洋地黄,bbs,心律平,可达龙 显性旁束参与avrt 慎用:异搏定,合贝爽,洋地黄,bbs,腺苷 难点:往往不知道有无显性旁束,psvt急诊处理注意点,监护重要性 严密心电监护下,cpr条件 对svt患者病史中有反复黑矇/晕厥史,应慎用抗心律失常,以teap为首选终止方案,psvt急诊处理注意点,食管心房调搏是最安全有效首选方法 治疗作用,初步诊断作用,血流动力学稳定的规则心速 窄qrs波,室上速,心动过速终止,迷走刺激 静注腺苷 静注维拉帕米/地尔硫唑 静注b受体阻滞剂 静脉普罗帕酮 静注胺碘酮 食管心房调搏,电转复,否,是,同步电复律,二、宽qrs波的心动过速(qrs波宽12

6、0ms,频率100次/分,三种可能性 svt伴差传 svt经旁束前传 室速,鉴别技巧1:无人区电轴,诊断vt:敏感性24%,特异性100,诊断技巧2:brugada四步法,vt诊断符合率98.7%-93.3% svt诊断符合率96.5%-90.3,诊断技巧3:vereckei新四步法,avr导联鉴别宽qrs波心速流程图,其他,qrs时间 房室分离(100%) 室上性夺获 室性融合波 心房刺激能否诱发或终止 胸导联qrs波群的同向性 负向同向性100%vt 正向同向性绝大多数为vt 正向同向性小数为r-avrt,预激综合征+房颤心电图特点,rr极不规则 qrs形态极不规则 rr长时qrs波窄,r

7、r短时qrs宽 qrs波宽时预激波明显 禁用抑制房室交界区传导的药物,rr间期250ms,高危患者,血流动力学稳定的规则心速 宽qrs波,经分析为室上速,心动过速终止,旁道前传型室上速,电转复,否,是,室速或诊断不明,svt+bb,无器质性心脏病 左室射血分数正常 利多卡因 普罗帕酮 普鲁卡因胺,有器质性心脏病 左室射血分数降低 利多卡因 胺碘酮,svt处理,宽而规则的qrs波规则心速处理,急诊处理,血流动力学不稳定 同步或非同步（根据性质） 神志状况 不清：立刻转复或除颤（非同步） 清醒：需要使用镇静药如安定等；需要准备简易辅助呼吸装置 血流动力学稳定 终止心动过速: vt、svt伴旁速前传

8、或束支阻滞 控制心室率: af,将vt误诊后果严重,过分诊断vt比诊断svt更安全 对复杂wct在病情充许时,尽量teap与eps检查,三、长rp的心动过速（rp1/2rr,长pr的svt,rpe间期pre间期 不适当的窦性心动过速 窦房结折返性心动过速 房室2:1下传的心房扑动 房室1:1下传的房速 快-慢型房室结拆返性心动过速(f-s avnrt) 持续性交界区反复性心动过速(pjrt,a:房速 b:慢旁道pjrt c:fs型avnrt,rpe间期差鉴别价值,同一eso导联连续10个心动周期中最大rpe与最小rpe间期之差. at: rpe20ms pjrt: rpe 20ms fs avnrt: rpe =0ms,不要忘记