血管内导管相关感染的预防与治疗

1、血管内导管相关感染的预防与治疗,相关概念 流行病与微生物学 诊断方法 诊断标准 预防 处理,关于导管感染相关概念,导管细菌定植(catheter colonization)： 导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养确认有微生物生长(15菌落形成单位(Colony Forming Unit,CFU)）,OGradu NP, Alexander M, Dellinger EP et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections. Pediatrics. 2002;110(5):e5

2、1,出口部位感染(exit-site infection,分为临床定义和微生物学定义。 临床出口部位感染是指出口部位2 cm 内的红斑硬结和(或)触痛；可能伴有其他感染征象或症状，例如发热或出口部位溢脓，伴或不伴有血行感染。 微生物学的出口部位感染是指导管出口部位的渗出物中培养出微生物，伴或不伴有血行感染,OGradu NP, Alexander M, Dellinger EP et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections. Pediatrics. 2002;110(5):e51

3、,导管隧道感染(tunnel infection,指来自导管出口部位2 cm以上，沿皮下隧道导管路径的触痛、红斑和/或硬结，伴或不伴有血行感染,OGradu NP, Alexander M, Dellinger EP et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections. Pediatrics. 2002;110(5):e51,导管相关血行感染(CRBSI,指留置血管内装置患者出现细菌血症或真菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染症状(如发热、寒颤和低血压)且除导管

4、外，无其他明显的血行感染源,OGradu NP, Alexander M, Dellinger EP et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections. Pediatrics. 2002;110(5):e51,在明确血管内导管相关血行感染时应注意区别感染是直接源于导管还是因其他感染部位导致的血行感染，因为有些菌血症导致的BSIs是继发于手术切口感染、腹腔内感染、院内获得性肺炎、泌尿系感染等。 导管相关的血行感染仅限于导管感染导致的血行感染，能够排除其他部位感染，且导管尖端培养与血培养

5、为同一致病菌。 目前临床实际过程中两者较难区分,流行病及微生物学,表述导管相关血行感染的发生率有以下两种方式。 一种是发生感染的导管占总的导管数的百分比。 另一种是每1000导管留置日中发生的感染数,Jarvis WR, Edwards JR, Culver DH et al. Nosocomial infection rates in adult and pediatric intensive care units in the United States. National Nosocomial Infections. Surveillance System. Am J Med. 1991

6、 Sep 16;91(3B):185S-91S,常见的致病菌,常见的致病菌有凝固酶阴性的葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌，和白色念珠菌； 少见的致病菌有铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍蔓不动杆菌等，放射性土壤杆菌也有报道。 真菌感染在近年来有增加趋势,Jarvis WR, Edwards JR, Culver DH et al. Nosocomial infection rates in adult and pediatric intensive care units in the United States. National Nosocomial Infections. Surveill

7、ance System. Am J Med. 1991 Sep 16;91(3B):185S-91S,病原菌的种类与病死率有一定相关性,金黄色葡萄球菌引起的导管相关血行感染的死亡率最高，达8.2%。 凝固酶阴性的葡萄球菌所致的CRBSI的死亡率最低，约为0.7% 。 真菌引起的导管相关血行感染的死亡率更高,Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ et al.Guidelines for the management of intravascular catheter related infections. Infect Control Hosp Epidemiol. 2

8、001 Apr;22(4):222-42,发病机制,1）皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染。 2）另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起CRBSI 3） 微生物污染导管接头（和内腔），导致管腔内细菌繁殖，引起感染。 前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径,Safdar N, Maki DG.Inflammation at the insertion site is not predictive of catheter-related bloodstream infection with short-term，non

9、cufed central venous catheters. Crit Care Med. 2002 ;30(12):2632-5,诊断方法：包括临床诊断和实验室诊断,临床诊断：导管相关血行感染的临床表现常包括发热、寒颤或置管部位红肿、硬结，或有脓液渗出。除此以外，还有医院获得的心内膜炎，骨髓炎和其他迁徙性感染症状。由于其缺少特异性和敏感性，所以不能以此为依据建立诊断。 穿刺部位有明显的炎症表现，特别是当病人同时伴有发热或脓毒症的其他表现时， 应考虑由金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌引起的CVC相关性BSI,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会,推荐意见,

10、不能仅依靠临床表现来诊断是否存在导管相关血行感染（推荐级别：B,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会,实验室诊断,快速诊断 导管培养诊断 血培养诊断,快速诊断,主要有革兰染色、吖啶橙白细胞(AOLC)试验 革兰染色对诊断导管相关感染敏感性较低，但对于诊断外周静脉导管相关感染，不失为快速、有效的方法。仅以吖啶橙白细胞(AOLC)试验作为诊断导管感染的方法并不可靠。 AOLC试验和革兰染色并用简单快速廉价但对其评价不一，有报道称其应用价值较高，但也有报道称其不具有诊断价值,拔除导管后培养诊断,当怀疑CRBSI而拔除导管时，导管培养是诊断CRBSI的金标准。半

11、定量（平皿滚动法）或定量（导管搅动或超声）培养技术是目前最可靠的诊断方法。和定性培养技术相比，诊断的特异性更高。 半定量培养结果15CFU。 定量培养结果1000CFU。 当怀疑CRI而拔除导管时，应同时对导管尖端及导管皮下段进行培养。 对于多腔导管，由于每一个导管腔都可能是CRBSI的可能的感染源，为提高阳性检出率，需对每一个导管腔进行培养，即使该导管腔为空置，也应对其进行培养,推荐意见,仅在可疑导管相关血行感染时进行导管培养；（推荐级别：B） 拔除可疑感染的导管时，同时对导管尖端及皮下段进行培养能提高阳性检出率（推荐级别：B） 使用定量或半定量法进行导管培养（推荐级别：B）； 对可疑肺动脉

12、导管感染，应对导引管顶端进行培养。(推荐级别：C,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会,不拔除导管的诊断,推荐意见：如果怀疑病人存在CRBSI，应该在给予抗感染药物之前抽取双份血培养，一份由血管内导管取，一份由外周静脉取，在血培养申请单和培养瓶上标记上取血部位（推荐级别：B） 推荐意见：同时从外周静脉和导管抽血培养，阴性结果可排除导管相关感染（推荐级别：A,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会,不拔除导管的诊断,推荐意见：外周静脉血与导管内同时取血定量培养法较为可靠（推荐级别：A） 推荐意见：若定量培养中心静脉导管

13、血样本菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的5倍及以上时，或由中心静脉导管和外周静脉获得的血标本，培养阳性结果时间差超过2小时，可诊断为CRBSI。（推荐级别：D,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会,确诊（导管能被证明为感染来源,至少包括以下各项中的1项： 有1次半定量(每导管节段 15 CFU)或定量(每导管节段 100CFU)导管培养阳性，从导管节段和外周血中分离出相同的微生物(种属和抗生素敏感性)； 从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者血培养菌落计数5：1； 阳性时间差(例如中心静脉导管血液培养阳性比外周血液培养阳性至少早2 h); 导管出口部

14、位流出的脓液中培养出与外周血中同样的细菌,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会,临床诊断（导管极有可能为感染来源，但未达到确诊标准，称为与导管有关的血行感染,需要包括以下一或者两条： 导管相关脓毒症（临床）：导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，临床上表现为脓毒症，除了导管外无其他感染来源，在拔除导管48小时内，并未用新的抗生素治疗下，症状好转； 菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少两个血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结果为同一株皮肤共生菌（例如：类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导

15、管节段培养阴性,且没有其他可引起血行感染的来源可寻,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会,拟诊（既不能确诊也不能排除导管相关感染,需满足以下之一： 导管相关脓毒症（临床）：导管头或导管节段定量或半定量培养阳性，有临床脓毒症表现并且除了导管无明显感染来源，在导管拔除和抗生素使用后症状消退； 细菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌（例如：类白喉菌，芽孢杆菌，丙酸菌，凝固酶阴性的葡萄球菌，微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻,血管内导管相

16、关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会,预防,教育培训计划,经过培训后的医务人员对于导管相关技术的无菌操作过程的认同性加强了，严格标准化操作比例明显上升，可以使得导管相关性感染的发生率显著下降20-40%，致死率得到有效的控制。 教育培训成为经济有效的控制感染发生的方式,推荐意见,持续对医护人员进行导管相关操作的培训和质量控制。(推荐级别：A,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会,外周静脉的选择,推荐意见：留置导管时间短于7天，可考虑首先选择颈内静脉。(推荐级别：C) 推荐意见：拟留置时间超过7天，优先考虑选择锁骨下静脉. (推

17、荐级别：A) 推荐意见：存在明显的凝血功能障碍或者呼吸衰竭的患者，首先考虑选择股静脉。(推荐级别：C) 条件允许时，优先使用床边B超介导下的中心静脉留置。(推荐级别：A,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会,推荐意见,不推荐定期更换外周静脉作为预防静脉炎和导管相关性感染的方法。 当外周静脉无功能或者出现静脉炎表现，应当立即予以拔除。(推荐级别：E,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会,CVCs(包括PICCs和血液透析导管,推荐意见：导管功能正常且没有证据显示存在局部及全身并发症时,定期更换中心静脉置管是没有必要的

18、. (推荐级别：B,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会,随着导管留置时间的延长，导管护理操作增加，导管相关性血行感染发生的可能性仍然有增大的可能，尤其是超过一定的时间段，（例如导管留置28天，则导管相关感染的可能超过24%，所以当血管导管不再为医疗所必需时,立即将其拔除，恢复人体正常的生理屏障。 推荐意见：当血管导管不再为医疗所必需时,立即将其拔除. (推荐级别：D,推荐意见,紧急条件下的导管留置,若无严格的无菌操作,事后尽快更换,不可超过48小时 (推荐级别：B) 推荐意见 血流动力学不稳定,同时怀疑有CRBSI,立即拔除中心静脉导管，并且重新选择置

19、换位点。(推荐级别：C,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会,推荐意见,在医疗操作所需通路足够的前提下，尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导管，对于有较多用药需求的情况下，权衡利弊，不反对使用多腔导管。(推荐级别：B,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会,抗感染导管,1) 氯已定/银化磺胺嘧啶涂层导管 2) 二甲胺四环素（美满霉素）/利福平涂层导管 3) 铂/银材料导管 4) 银套管导管等不同特性的导管,最新的2007年度有关银涂层的多腔导管应用于危重病患中的研究,病患基本情况，置管位置，置管时间和感染的其它危险

20、因素均一致的前提下，发现导管细菌定植发生（14.7 vs 12.1）和导管相关性血行感染（2.5 vs 2.7）与标准的多腔导管并无差别。所以对于抗感染导管是否存在优势可能仍然需要在将来的研究中确证，尤其注意那些存在较高的导管相关性感染发生的机构。 推荐意见：不常规推荐抗菌材料覆盖导管。(推荐级别：A,全身抗生素预防,55名接受静脉营养的患者,随机分为应用万古霉素组和不使用万古霉素组,导管相关性脓毒症发生率为25%,预防应用万古霉素不能降低CRBSI发病率对于存在严重免疫抑制的人群中, 应用万古霉素预防也不能改善导管相关性脓毒症的发生. ;同样,应用替考拉宁也不能减少导管相关性血行感染的发生

21、推荐意见： 不推荐全身抗生素使用预防导管相关性血行感染发生。(推荐级别：C,消毒,手部消毒手部消毒是限制定植的主要手段之一 。 常规采用有消毒功能的肥皂和水或75%酒精清洗双手.导管置入,更换,查看,触诊,调整或更换敷料前后均应清洁双手 推荐意见：正确的手部消毒是减少导管相关性血行感染的有效措施。(推荐级别：B,无菌操作,CVC需更严格的无菌操作,，例如戴口罩,帽子,无菌手套,穿无菌手术衣,铺无菌单较标准的消毒方式，可显著减少CRBSI的发生率。 最严格的无菌操作对于预防动脉导管细菌定植或者感染发生无影响。 推荐意见：在进行导管相关操作时，采用更严格的无菌操作. (推荐级别：A,皮肤消毒,置管

22、和换药时适当消毒皮肤. 2%洗必泰常作为首选 也可选用2-5%(2%)碘酊 1%碘伏 5-15%(10%)聚维酮碘或75%(70%)酒精进行消毒,碘酊优于碘伏聚维酮碘. 推荐意见： 置管和换药时适当消毒皮肤，优先选择2%洗必泰。(推荐级别：A,敷料选择及更换,择取透明的,半透性聚安酯敷贴和纱布各自不同的优缺点，选择具体的使用。 透明的,半透性聚安酯敷贴可保护导管,便于发现检查导管位点,可进行淋浴不易受潮,减少更换频率，但是敷贴局部仍然可能较为潮湿，增加定植和感染的机会。 患者出汗较多或存在高温, 导管置管处血液渗出较多者,纱布为首选,建立规范的流程来进行相关的医疗过程,第1步 进行专业培训教育

23、，达到对指南推荐的认知。 第2步 建立有关中心静脉留置的表格。 第3步 每日评估是否可以拔除中心静脉。 第4步 按照表格规范和监督床边护理完成情况。 推荐意见： 建议将多项推荐意见联合使用，并建立合理的流程监督医疗过程。(推荐级别：C,封管预防,肝素封管 沉积在导管中的血栓，纤维蛋白是微生物定植部位，肝素预防，可降低血栓发生，尤其是对于血液系统恶性肿瘤患者，出现严重的感染，使用持续的低剂量肝素可能是方便且有效的预防导管相关性血行感染的方法,导管相关性感染的处理,由于感染微生物的多样性以及宿主因素的不确定性，导致导管相关性感染是一个复杂的疾病过程。 对于临床个体情况处理，目前还没有充足的临床资料

24、给出普适性的推荐意见，所以指南给出的推荐并不能够替代医师的临床判断,推荐意见,短程外周静脉导管在怀疑并发感染时应立即拔除，并进行导管与血标本的培养（推荐级别：B级,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会,推荐意见,中心静脉导管合并可能的感染表现，仅出现发热但血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时，可以不常规拔除导管，但必须同时送检导管内与经皮穿刺获得的两份标本培养；（推荐级别：B级,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会,推荐意见,怀疑因中心静脉导管导致的发热同时合并严重疾病状态、穿刺部位的脓肿

25、时应当立即拔除导管；（推荐级别：A级,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会,凝固酶阴性葡萄球菌，如表皮葡萄球菌是导致导管相关感染常见的致病菌，对其相应的临床特点和预后尚有一定争议，有待进一步的研究。 有报道显示：感染发生后早期拔除导管可以很大程度上缩短菌血症时程。尽管有46的病例在保留导管的条件下也能成功控制感染，但部分病例出现了菌血症的反复,推荐意见,中心静脉导管合并金葡菌感染应该立即拔除导管，并采用必要的检查手段明确是否并发感染性心内膜炎；（推荐级别： B级,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会,推荐意见,对于

26、革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症，建议拔除中心静脉导管（推荐级别：D） 有研究表明, 如果CRBSI引发G-杆菌菌血症,尤其由鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌这类有形成生物膜倾向的杆菌所致, 拔除CVC是明智的选择。 嗜麦芽窄食单胞菌所致CRBSI少见,可在免疫功能低下的宿主中出现。拔除导管至关重要,拔管者存活率为92%,而未拔除管者存活率仅为 54,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会,推荐意见,念珠菌导致的导管相关菌血症时，建议拔除中心静脉导管。（推荐级别：A,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会,

27、美国感染病学会2009年更新,长期留置的血管内导管，发生CRBSI后，存在以下情况时应该拔除导管： 严重脓毒症；化脓性血栓性静脉炎；心内膜炎； 致病微生物对抗感染药物敏感，针对性治疗72小时以后，血培养仍为阳性； 致病微生物为金葡菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、真菌和分枝杆菌(A-II)。 短期留置的血管内导管，致病微生物为革兰阴性杆菌、金葡菌、肠球菌、真菌和分枝杆菌时，应该拔除导管(A-II)。 如果试图保留感染相关的血管内导管，应该在抗菌治疗后追加血培养，存在以下情况应该拔除导管：经72小时以上针对性抗感染治疗，血培养（普通病人在一天内取2套血培养，新生儿可取1套）仍为阳性(B-II)。 长期或

28、者短期留置的血管内导管，如果致病微生物毒力很低但难以清除（例如芽胞杆菌属细菌、微球菌属细菌、丙酸杆菌等），如果多次血培养为阳性（至少一次血标本经外周静脉抽取），排除血培养污染后，一般来讲应该拔除导管(B-III,美国感染病学会2009年更新,留置长期血管内导管的病人，血管内导管常常为病人生存所必需（例如血液透析、短肠综合征），可用穿刺点有限，如果发生CRBSI，是否拔除导管存在很大矛盾。如果CRBSI无并发症，致病微生物排除金葡菌、铜绿假单胞菌、芽胞杆菌属细菌、微球菌属细菌、丙酸杆菌、真菌、分枝杆菌，可以尝试在不拔除导管的前提下进行抗感染治疗，全身用抗感染药物，同时使用抗感染药物封管(B-II

29、,推荐意见,在隧道式中心静脉导管或植入装置并发感染导致血流动力学障碍、持续性菌血症等情况下，应该尽可能拔除导管和植入装置；（推荐等级：B级,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会,推荐意见,导管相关性感染的抗生素经验治疗，主要依据各地区和各病区根据病原学流行病学资料进行，选用药物应该覆盖可能性最大的病原微生物。（推荐级别：E级） 导管相关性感染的抗生素疗程主要取决于感染的程度和性质，对于可能造成严重并发症的感染必须适当延长疗程；（推荐级别D级,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会,由于凝固酶阴性葡萄球菌(如表皮葡萄球

30、菌、腐生葡萄球菌)致病力相对偏低，单纯拔管后感染有可能得到控制，但多数专家仍建议接受抗菌药物治疗57天。 对于那些长期留置导管，如需静脉营养、肿瘤化疗、透析的患者，发生导管相关感染时，如果病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌，而且全身情况相对稳定时，可暂不拔管，在全身抗菌药物应用的同时联合局部抗菌药物“封闭”治疗1014天。 但如临床症状恶化或停用抗菌药物后感染复发，则应拔除导管,金黄色葡萄球菌引起的导管相关感染，抗菌药物治疗至少2周。(推荐级别：B) 美国感染病学会2009年更新： 在耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染多见的医疗单位，建议将万古霉素作为经验治疗药物；如果医疗单位分离到的MRSA菌株，对万古霉素的MIC常常2mg/L，应该选择其他药物进行经验治疗，如达托霉素(A-II)。 利奈唑烷不宜作为经验治疗的首选药物，例如病人只是怀疑存在CRBSI但尚未证实(A-I,一旦诊断为念珠菌导