健康状况调查问卷SF 36

1、健康状况调查问卷（SF36）及其使用说明健康状况调查问卷（SF36） 以下问题是询问您对自己健康状况的看法，您自己觉得做日常活动的能力怎么样。如果您不知 如何回答是好，就请您尽量给出最好的答案，并在本问卷最后的空白处写上你的注释与评论。 请一个答案非常好 1.总体来讲，您的健康状况是： 很好 好 一般 差 2跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是： 比一年前好多了比一年前好一些 跟一年前差不多 比一年前差一些 比一年前差多了 健康和日常活动 3以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？ 请在每一行一个答案 有限制 有限制 毫无 限制很大 有

2、些限制 限制 ）重体力活动，如：跑步、举重物、参加剧烈运动等（l ）适度的活动，如：移动一张桌子、扫地、打太极（2 拳、做简单体操等 ）手提日用品，如买菜、购物等（3 （4 ）上几层楼梯 ）上一层楼梯（ 5 （6）弯腰、曲膝、下蹲 以上的路程1600m（7）步行 （的路程8）步行800m 的路程 9（）步行100m （10）自己洗澡、穿衣 4在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？ 对每条问题请回答“是”或“不是” 是 不是 （1）减少了工作或活动的时间 2（）本来想要做的事情只能完成一部分 3（）想要干的工作和活动的种类受到限制 4（）完成工作或其他活动

3、困难增多（比如需要额外的努力） 5在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧虑） ，而 出现以下问题？ 对每条问题请回答“是”或“不是” 不是 是 （l）减少了工作或活动的时间 2）本来想要做的事情只能完成一部分 ）干事情不如平时仔在过去的四个星期里，你的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、居或集体的正常社会交往请一个答案安全没影有一点影中等影影响很影响非常过去四个星期里，您有身体疼痛吗完全没有疼稍微有一点疼有一点疼中等疼严重疼很严重疼8过去四个星期里，身体上的疼痛影响你的工作和家务事吗完全没有影有一点影中等影影响很影响非常您的感以下这些问题有关过去一个月

4、里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情你的情况是什么样的？请圈出最接近您的情况的那个答案请在每一条问题后出一个答一小大部所有一部比较持续的时没有时分时时时种感时）您觉得生活充您是一个敏感的）您情绪非常不好什么事都不能使您高）您心里很平）您做事精力充）你的情绪低）你觉得精疲力）您是个快乐的）您感觉厌）不健康影响了您10（ 的社会活动（如走亲访 友等） 总体健康情况 请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？10 请在每一条问题后一个答案 不能 大部分 绝对 大部分绝对 正确错误 错误正确 肯定 （l）我好像比别人容易生病 ）我跟周围人一样健康 2（）我认为我的健康状况在3（ 变坏 （4）我的

5、健康状况非常好 如果您有注释或评论，请写在下面： 非常感谢您的合作！ 请按要求将这份表填好后交还给我们 评分原则： MOS-SF36生存质量量表中文版。（l）该量表为 ）评分原则是分量表及各条目积分越高，则表示健康状况越佳。2 （ 个分量表，详见正文。36个条目，可归纳为8）SF36量表包括3 （ ）评分的标准化：（4 ：原始SF1）1 条目积分的正向化处理：有些条目的原始积分越高，反而健康状况越差，需做正向化，如条目（ 转化前分表示总体健康状况非常差，则在评分时，转化后原始积分应为：6积分1分表示总体健康状况非常好，5 原始积分。 ，转化公式为： 原始积分需转化成标准积分（百分制） 。（原始

6、积分该条目最低分值）100（该条目最高分值该条目最低分值）标准积分= 明 说 作为简明健康调查问卷，它从生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状SF-36个方面全面概括了被调查者的生存质况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等8 量。：测量健康状况是否妨碍了正常的生理活动。Functioning）Physical 1生理机能（PF： 。条目：3：测量由于生理健康问题所造成的职能限制。条目：Role-PhysicalRP2生理职能（：）4 3躯体疼痛（BP：Bodily Pain）：测量疼痛程度以及疼痛对日常活动的影响。条目：7，8 4一般健康状况（GH：General Health）：测量个体对自身健康状况及其发展趋势的评价。条目：1，10 5精力（VT：Vitality）：测量个体对自身精力和疲劳程度的主观感受。条目：9.1，9.5，9.7，9.9 6社会功能（SF：Social Functioning）：测量生理和心理问题对社会活动的数量和质量所造成的影响，用于评价健康对社会活动的效应。条目：6，9.10 7情感职能（RE：Role-Emotional）：测量由于情感问题所造成的职能限制。条目：5 8精神健康（MH：Mental Health）：测量四类精神健康项目，包括激