ACS出血患者抗栓治疗策略ppt课件

1、ACS出血患者抗栓治疗策略,韩薇 教授哈医大一院 心内科,内 容,ACS患者出血对预后的影响 出血风险评估和定义 ACS出血患者再抗栓治疗时机和剂量 颅外出血 -重启抗血小板药物 -重启抗凝药物 颅内出血,随机研究 ACS患者抗栓治疗大出血发病率为18%（30d） 观察性研究 抗栓治疗院内出血发病率高达11.9,N Engl J Med 2010;363:930942. Lancet 2014;383:955962. Eur Heart J 2012;33:20442053,流行病学,轻微出血（抗栓治疗终止）可引起缺血事件，影响预后 主要出血事件与近、远期死亡率密切相关,JACC Cardio

2、vasc Interv 2011;4:654664. Catheter Cardiovasc Interv 2014;83:182189. EuroIntervention 2015;11:737745,Am J Cardiol 2008;102:16141617. EuroIntervention 2015;11:737745,Impact of In-hospital Bleeding in ACS34,146 Pts with ACS in the OASIS-1/2 and CURE,Eikelboom JW. Circulation 2006;114:774782,Adj. HR 9

3、5%CI = 5.37 3.97, 7.26 P0.0001,12.8,2.5,P0.0001,4.6,2.9,P=0.002,Landmark analysis, 1-6 mo,First 30 days,Adj. HR 95%CI = 1.54 1.02, 2.36 P=0.047,Mortality (,Bleeding,No bleeding,Bleeding,No bleeding,Days,Days,No. at Risk No bleeding33376334193315732990328793276932710 Bleeding470459440430420410408,0,5

4、,10,15,20,25,30,0,2,4,6,8,10,12,14,0,30,60,90,120,150,180,8,6,4,2,Mortality (,0,32634324913216131981311663031629238 560559554548533519489,Major bleeding occurred in 2.3% of pts,Numerous risk factors for bleeding are also risk factors for myocardial infarction, stroke and death,Hypothetical mechanism

5、s linking bleeding to thrombotic events and death,Eur Heart J. 2017 Jun 7;38(22):1710-1716,内 容,ACS患者出血对预后的影响 出血标准和风险评估 ACS出血患者再抗栓治疗时机和剂量 颅外出血 -重启抗血小板药物 -重启抗凝药物 颅内出血,Minimal 轻微出血 1型 Minor bleeding小出血 2型 主要出血 Major bleeding 3型,欧美出血学术研究会出血标准 （bleeding academic research consortium,BARC,出血后抗栓基本原则,除致命性颅外或

6、颅内出血，均应尽早恢复抗栓治疗 血栓风险再出血风险，继续抗栓 血栓风险=再出血风险，短时间暂停抗栓 血栓风险再出血风险，强调个体化治疗，减少抗栓药物种类和/或剂量,出血后血栓事件风险分层 -冠心病/房颤患者出血后抗栓管理专家共识,Eur Heart J. 2017,38:14551462,识别出血高危患者 CRUSADE出血评分,评分结果说明：20分：极低危（出血率为3.1%）2130分：低危（出血率为5.5%）3140分：中危（出血率为8.6%）4150分：高危（出血率为11.9%）50分：极高危（出血率为19.5,Circulation. 2009. 119(14): 1873-82,再出

7、血风险分层 -冠心病/房颤患者出血后抗栓管理专家共识,内 容,ACS患者出血对预后的影响 出血标准和风险评估 ACS出血患者再抗栓治疗时机和剂量 颅外出血 -重启抗血小板药物 -重启抗凝药物 颅内出血,主要出血部位,半数以上出血发生在消化道1,PCI术后消化道出血最常见2,Hamon M, et al.J Am Coll Cardiol.2014 Oct 7;64(14):1430-6 Koskinas KC, et al.Circ Cardiovasc Interv.2015 May;8(5,其他 出血,一项前瞻性、多中心的观察研究，纳入4,184例出院的稳定性CAD患者(无MI或/和PCI

8、/CABG)，随访2年，收集患者死亡、心肌梗死、中风和主要出血事件数据，旨在评估稳定型CAD出血的发病率、来源、主要决定因素和预后的影响1,一项前瞻性ADAPT-DES研究纳入8,582例植入药物洗脱支架的PCI患者，其中8577例成功手术后出院，随访出院后平均300天内的出血发生率，患者一直应用阿司匹林，氯吡格雷至少应用1年2,PCI术出院后出血发生率（,其他出血,Ann Intern Med. 2010;152(1):1-9,156例小剂量阿司匹林消化性溃疡出血CAD患者 内镜下控制出血后：阿司匹林+PPI (n=78) 安慰剂+PPI (n=78) 与安慰剂组相比，阿司匹林组30天再出血

9、率显著增加(10.3% vs. 5.4%)，但8周后全因死亡率明显降低(1.3% vs. 12.9,消化道出血后抗血小板治疗,再出血高危,单用小剂量阿司匹林患者 再次内镜复检 3日后重启小剂量阿司匹林 DAPT患者 继续小剂量阿司匹林 心脏科医生会诊决定重启第二种抗血小板药物 再次内镜复检,抗血小板治疗伴急性上消化道出血,排除静脉曲张出血（如消化性溃疡出血,镜下示低危,镜下示高危,单用小剂量阿司匹林或DAPT患者 继续治疗,2015ESGE非静脉曲张上消化道出血诊断和治疗指南,Endoscopy. 2015;47(10):a1-46,Forrest分级,1.血栓风险高危/极高危（ACS或PCI

10、30天）合并出血（小/主要出血）患者： 继续小剂量阿司匹林，出血稳定后尽快恢复DAPT,2017ESC共识推荐颅外出血后恢复抗血小板治疗,2.血栓风险中危（ACS或第二代DES植入112个月）合并出血（小/主要出血）患者： 出血控制后尽早恢复小剂量阿司匹林(尽量3天) 血栓风险再出血风险，恢复DAPT 植入新一代DES： DAPT3个月，继续DAPT至3个月 若3个月，且有再出血风险，单一抗血小板治疗 （阿司匹林或氯吡格雷,3. 非PCI-ACS患者DAPT主要出血后： 不存在支架血栓风险，可单一抗血小板治疗 4. 普拉格雷/替格瑞洛出血患者： 恢复P2Y12抑制剂时，选择氯吡格雷 5.上消化

11、道出血或出血高危+DAPT患者推荐给予PPI 尚无证据PPIs（奥美拉唑）与氯吡格雷相互作用影响患者预 后，推荐CYP2C19抑制作用较弱PPI（泮托拉唑等,确定双重抗血小板治疗疗程的风险评分,内 容,ACS患者出血对预后的影响 出血标准和风险评估 ACS出血患者再抗栓治疗时机和剂量 颅外出血 -重启抗血小板药物 -重启抗凝药物 颅内出血,PCI术后常规抗凝无益，显著增加出血风险,Am heart j 1998 136 183-185,In-hospital ischemic complications: acute closure, myocardial infarction, repeat

12、 revascularization, emergency bypass surgery and death,PCI术后常规抗凝治疗未减少院内缺血事件,PCI术后常规抗凝治疗增加出血风险,除非有其他抗凝指征，PCI后停止抗凝治疗,2014 ESC/EACTS心肌血运重建指南,2015 ESC NSTE-ACS指南,除非存在其他抗凝指征，PCI后停止抗凝治疗（IIa C,1. Eur Heart J. 2014 Aug;29 2. European Heart Journal (2016) 37, 267315 2. European Heart Journal (2017),166,2017

13、ESC STEMI指南,直接PCI后不适用进行常规术后抗凝治疗， 除非存在单独的全量抗凝，例如，由于房颤(AF)、机械瓣膜或左心室血栓适应症，或在需要延长卧床休息时间的患者中用于预防静脉血栓栓塞的预防用药,Thromb Haemost. 2015;114(4):819-25,3项研究(1859例AF/VTE患者)华法林+消化道出血与终止OAC组相比，重启OAC组血栓栓塞事件发生率(P=0.004)和死亡率(24.6% vs. 39.2%)显著降低，消化道再出血率无显著差异(P=0.10,2017ESC颅外出血后口服抗凝药物治疗,如血栓风险再出血风险，重启OAC（1周,2017ESC冠心病和/或

14、房颤患者出血后抗栓治疗专家共识,Dig Liver Dis. 2015;47(5):429-31,4项研究，71302例AF患者，平均随访2.1年 与华法林组相比，达比加群、利伐沙班和高剂量依度沙班组消化道出血风险显著增加(RR=1.13, P=0.01)，与阿哌沙班组无差异。 NOAC消化道出血后，推荐华法林或阿哌沙班,N Engl J Med. 2013;369(13):1206-14,252例机械瓣置换者（达比加群 vs.华法林,达比加群组血栓事件和出血事件发生率显著高于华法林组，提前终止,N Engl J Med. 2015;373(6):511-20,90例AF患者（达比加群+严重出

15、血）应用idarucizumab (达比加群特异拮抗剂)5例(6天)出现血栓事件 给予NOACs拮抗剂（idaruzicumab）后，若无高再出血风险，尽快重启OAC（34天,2017ESC冠心病和/或房颤患者出血后抗栓治疗专家共识,如血栓风险再出血风险，重启OAC（1周） 给予NOACs拮抗剂（idaruzicumab）后，若无高再出血风险，尽快重启OAC（34天) 重启NOACs治疗应监测肾功能，防止药物蓄积 如肌酐清除率60ml/min，应每个月复查肾功 植入机械瓣膜出血者： 停VKA可导致高血栓风险（尤其二尖瓣） 不推荐NOACs,共识推荐颅外出血后恢复抗凝治疗,EHRA2018消化道

16、大出血后（重启）抗凝,Steffel J. European Heart Journal 2018;00:1-64,患者发生消化道大出血后,继续/重启NOAC？ 考虑不启动抗凝() vs（重新）启动抗凝因素,出血部位不清楚； 消化道多发性血管发育异常； 没有可逆转的/可治疗的因素； 抗凝治疗中断时发生的出血； 酗酒； PCI后需要双联抗血小板； 高龄,多学科合作决定是否倾向于不进行抗凝,考虑不抗凝 vs 左心耳封堵,4-7天后*，尽快(重新)启动(新型)口服抗凝药物 如果患者75岁，首先考虑NOAC,是,否,AF (CHA2DS2-VASc4分)伴ICH再发高危患者（皮质ICH和/或多脑叶微出

17、血），推荐左心耳封堵术,Eur Heart J. 2017;38(12):877-887,内 容,ACS患者出血对预后的影响 出血标准和风险评估 ACS出血患者再抗栓治疗时机和剂量 颅外出血 -重启抗血小板药物 -重启抗凝药物 颅内出血,2017ESC颅内出血后抗血小板治疗,ACS抗血小板治疗ICH年发病率为0.2%0.6,J Am Heart Assoc 2015;4:e001512,18,867例AF，平均随访3.3年,J. Am. Coll. Cardiol. 50, 309315 (2007,与白种人相比，亚洲人华法林相关ICH风险更高,Neurology. 2014 Mar 25;82(12):1020-6,267例ICH后恢复VKA患者，随访16.5个月 20例再发ICH（7.5,再发ICH高危因素： 皮质出血 多脑叶微出血 ICH家族史 淀粉样血管病 无明显ICH诱因,2017ESC颅内出血后抗血小板治疗,缺乏ICH后抗血小板相关证据，若血栓风险高危/极高危，建议尽早恢复抗血小板治疗,Stroke. 2015;46(7):2032-60,非机械瓣植入ICH患者，OAC至少停用4周,2015年AHA/ASA自发性脑出血管理指南,颅内出血后抗凝治疗,共识推荐颅内出血后恢复抗凝治疗,总 结,ACS出血显著增加近远期死亡率