心律失常基层手册课件-2014

1、中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册 心律失常的治疗,在我国，心血管疾病导致的死亡占到城乡居民死亡原因的40%以上，居各类死因首位1 心律失常是心血管疾病常见的临床表现形式，尤其室性心动过速、心室颤动等恶性心律失常，不但加重原有疾病，还可诱发心源性猝死2 随着生活节奏的加快，社会心理因素诸如工作压力被证实与心血管病发生密切相关3,1,中国心血管病报告编写组，中国心血管病报告2012概要，中国循环杂志2013年第28卷6期 2,杨宝峰，蔡本志，心律失常发病机制研究进展，国际药学研究杂志2010年第37卷第2期 3, 吴兆苏，社会心理因素与心血管病关系的流行病学研究进展，中国医学科学院学报2001年

2、第1期 4，Consuelo Huerta et al, Respiratory Medications and the Risk of Cardiac Arrhythmias, Epidemiology,2005;(16)3,心律失常的流行病学,各类心律失常的患病人数占比4,心律失常的危害,心律失常急性发作常可伴有血液动力学障碍，甚至有危及生命的可能。其中又以快速型心律失常更为多见1,1,刘元生等，危重性心律失常的临床特点和急诊处理，新医学，2006年37卷8期 2,李晓摇张海澄，2014 年AHA / ACC / HRS 心房颤动患者管理指南更新亮点，中国心脏起搏与心电生理杂志2014 年

3、第28 卷第2 期 3,中国心血管病报告编写组，中国心血管病报告2012概要，中国循环杂志2013年第28卷6期 4.王群山，室性心动过速的治疗进展，国际心血管病杂志2007年第34卷第4期,房颤可使卒中风险增加5倍、心力衰竭风险增加3倍、痴呆和死亡风险增加2倍2。 我国人群心脏性猝死发生率为41.810万人。 男性高于女性，25岁以上的心脏性猝死发生率较高。估计全国每年发生心脏性猝死54.4万例3 。心源性猝死中有62%80%由室性心动过速等恶性心律失常所致4,目 录,心律失常的处理总则 心律失常的分类和治疗 非药物治疗的操作流程,心律失常急性发作首先判断血液动力学状况,是否有器质性心脏病”

4、关系到 “是否有诱发因素”关系到,基础疾病和诱发因素的纠正,治疗与预防兼顾,反复发作的快速性心律失常或伴有血液动力学障碍的心律失常 需采取措施预防发作（如抗心律失常药物、射频消融等） 注意基础疾病和诱发因素等治疗 初发的快速性心律失常 对于伴有血液动力学障碍者 对于基础病因未纠正者 对于无血液动力学障碍，发作规律不清楚者 对于明确诱因且诱因已经去除者,需要预防发作,不需要预防,急性心律失常的处理需衡量获益和风险,心律失常急性发作的处理措施,抗心律失常药物的应用原则,根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物,不主张联合或序贯应用多种药物 应用一种静脉药物疗效不满意，应先审查用药是

5、否规范、剂量是否足够 一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物， 一种药物无效时，可采用电复律或食管调搏等非药物治疗 序贯或联合应用，仅在室速/室颤风暴状态或其他顽固性心律失常,主要用于预防和控制心律失常复发 对于威胁生命的心律失常主张应用控制在最小有效剂量。 对于非威胁生命心律失常，应关注药物安全性，不建议长期过度应用,静脉药物,口服药物,目 录,心律失常的处理总则 心律失常的分类和治疗 快速性心律失常 缓慢性心律失常 非药物治疗的操作流程,心律失常的分类,按照心率的快慢分类 快速心律失常（100次/分）更为常见，疾病分类复杂 缓慢心律失常（60次/分）在老年人中较为常见,P-P

6、间期0.4秒， 心率150次/分,快速心律失常之心动过速的诊断流程,心动过速 (窦性心律失常除外,是,否,QRS波是否规整,QRS波是否规整,是,是,否,否,室性心动过速 室上性心动过速伴束支阻滞 室上性心动过速伴旁路前传 诊断不清的宽QRS心动过速,心房颤动伴束支阻滞 预激伴心房颤动 多形室性心动过速,室上性心动过速 房性心动过速 心房扑动,心房颤动,评估患者血液动力学状况： 是否低血压 进行性缺血性胸痛 急性心力衰竭或心力衰竭加重 神智改变 休克症状及体征,稳定,QRS宽度0.12秒,快速性心律失常,快速性心律失常 快速室上性心律失常 窦性心动过速 房性早搏 房性心动过速 阵发性室上性心动

7、过速 心房颤动 快速室性心律失常,快速室上性心律失常之窦性心动过速,窦性心动过速超过150次/分时，心电图的P波可以看不清楚，与室上速易混淆 其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，减慢后显现P波,哪些因素可导致窦性心动过速,窦性心动过速可由多种因素导致 生理因素：如运动、兴奋等 病理因素：甲亢、心肌缺血、贫血、心衰、低氧血症、发热等 药物因素：可卡因、儿茶酚胺类、抗胆碱能等 少见因素：自主神经功能失调、体位性直立性心动过速综合征等 病因治疗是根本措施 在病因没有纠正之前，不主张单纯或过分强调降低心率,快速室上性心律失常之房性早搏,房性早搏是一种常见的心律失常，可见于器质性心脏病、急性酒精中毒、

8、慢性阻塞性肺部疾病、电解质异常和地高辛过量；也可发生于健康成年人 房性早搏需要治疗吗？ 房早通常不需要治疗 对精神紧张和焦虑的患者可使用镇静剂或小剂量受体阻滞剂 但是房性早搏触发心房颤动，治疗参照心房颤动治疗,慢性持续性房性心动过速易造成心动过速性心肌病，应注意控制心室率或转律治疗 转复节律： 普罗帕酮、胺碘酮、电复律 控制心室率： 阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、洋地黄类药物,快速室上性心律失常之房性早搏,快速室上性心律失常之阵发性室上性心动过速,阵发性室上速多见于无器质性心脏病的中青年，心率150-250次/分，突发突止，易反复发作。 终止阵发性室上速的方法有哪些？ 迷走神经刺激方法； 维拉

9、帕米和普罗帕酮；胺碘酮、 阻滞剂、洋地黄类药物 食管心房调搏 电复律,快速室上性心律失常之心房颤动,阵发性房颤1，3 （能自行终止,持续性房颤3 （不能自行终止， 7天,持久性房颤2,1， 持续时间7天，绝大多数48小时 2 ，复律无效或无指征 3 ，阵发性及持续性房颤均可复发,新发房颤,心房颤动的治疗重点,心房颤动的治疗重点： 防止血栓-栓塞事件 节律和室率控制 复律方式的选择,房颤抗凝治疗的针对人群,哪些心房颤动患者需要抗凝？ 准备复律或可能自行转律的患者 使用可能复律的药物来控制室率（如胺碘酮） 具有栓塞危险因素的心房颤动患者 瓣膜病 肥厚性性心肌病 具有血栓栓塞危险因素（CHADS2评

10、分1分） 其他抗凝指征,房颤合并血栓栓塞的危险因素,非瓣膜病性心房颤动血栓栓塞危险因素评分 （CHADS2评分,2分为高危患者，应该长期抗凝,房颤复律的抗凝治疗,心房颤动的复律,肝素 低分子量肝素 直接凝血酶抑制剂 Xa抑制剂,窦性心律,心房颤动,危险因素,停用抗凝药物,常规抗凝或食管超声,抗凝治疗3周,食管超声策略,左心耳 无血栓,左心耳 有血栓,心脏复律,窦性心律,心房颤动,抗凝治疗4周,考虑是否需要长期抗凝,危险因素,长期抗凝治疗,左心耳血栓仍存在，首选室率控制,抗凝治疗3周,是,否,否,否,是,是,肝素 低分子肝素,心房颤动发作48小时,心脏复律,A，如无栓塞危险因素，在心脏复律后继续

11、抗凝4周 B，如存在卒中危险因素或已有血栓存在，建议长期抗凝,房颤急性期的抗凝药物选择,华法林在房颤抗凝中的应用,房颤的治疗策略：节律控制还是室率控制,根据症状及血流动力学状态确定治疗策略 血流动力学不稳定患者：紧急转复 对于大多数患者：控制患者的心室率可缓解症状 对于室率控制后症状仍较严重且不存在转律禁忌症者：考虑恢复窦性心律,房颤的室率控制总则,目标： 急性发作期室率控制的靶目标为80100次/分 慢性期室率控制的靶目标为静息心率110次/分,房颤不伴心力衰竭、低血压或预激综合征室率控制,房颤伴心功能不全、低血压的室率控制,房颤的治疗方法：复律,a 明显存在左室肥厚（1.4cm）时，不应使

12、用伊布利特 b 在不同临床情况，评估患者用药的安全性,电复律适应症：血液动力学障碍或药物复律无效及不适用的房颤 药物复律适应症：主要适用持续时间1周内的血液动力学稳定的阵发性房颤动,房颤的电复律治疗方法,电复律是终止心房颤动最有效的方法,房颤的药物复律治疗方法,药物复律主要用于持续时间1周内的心房颤动且血液动力学稳定的患者 不推荐使用洋地黄类药物、维拉帕米、索他洛尔、美托洛尔及其它受体阻滞剂,房颤特殊类型的治疗,预激综合征合并心房颤动 禁用洋地黄、-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂,房颤的节律控制,1，2012ESC心房颤动诊疗指南,抗心律失常药物,窦律维持的原则,快速性心律失常,快速性心律失

13、常 快速室上性心律失常 快速室性心律失常 室性早搏 宽QRS波心动过速 室性心动过速,快速室性心律失常之室性早搏的处理,无血流动力学影响，可以不处理 合并器质性心脏病（包括急性冠状动脉综合征）： 治疗基础心脏病，可考虑口服受体阻滞剂 如室早诱发室速，可按室速处理 不建议常规应用抗心律失常药物。 不伴器质性心脏病： 不建议常规抗心律失常药物治疗 症状明显者可应用受体阻滞剂、普罗帕酮、美心律 不建议应用胺碘酮或静脉抗心律失常药,提示”室上速,提示“室速,快速室性心律失常之宽QRS波心动过速的鉴别诊断,宽QRS波多为室性心动过速，可参照Brugada四步法： 所有胸前导联无RS波 任一胸导R波起始至

14、S波最低点的时间100ms 室房分离 V1-2及V6导联符合室速形态学标准 以上四点均不符合 若诊断不清，按照室性心动过速处理,快速室性心律失常之宽QRS波心动过速的鉴别诊断室房分离,心电图,食管心电图,快速室性心律失常之室性心动过速,不需处理，症状明显者可口服-受体阻滞剂,可能是恶性室性心律失常的先兆，症状明显者按持续性室速治疗,心电图上连续出现3个及以上室性早搏，持续时间小于30秒,发作持续时间30秒，或虽然30秒但伴血液动力学不稳定,根据发作持续时间分型,快速室性心律失常之室速/室颤,根据心电图特征和临床表现分型 单形性室性心动过速 多形性室性心动过速 心脏骤停，无脉性室速和室颤,单形性

15、室速不伴器质性心脏病的处理,无器质性心脏病的单形室速，即特发性室速，较少见。 发作时有特征性心电图图形 治疗,单形性室速之特发性室速,右室特发性室速 左室特发性室速,单形性室速伴器质性心脏病的处理,3.3.1,单形性室速的胺碘酮治疗,3.3.1,多形性室速的分型,多形性室速常见于器质性心脏病，可蜕变为室扑或室颤。 不同类型多形性室速，抢救治疗措施完全不同。 血流动力学不稳定者，可按室颤处理,3.3.2,多形性室速的分型标准,QT间期和QTc间期计算： 在心电图T波清楚的导联测量 QT间期是从QRS起始部测量到T波的结尾 QTc是心率校正的QT，一般用下面的公式计算： 举例,QT=0.40秒,Q

16、Tc正常值：0.47秒 /男 0.48秒/女,多形性室速之尖端扭转型室速,尖端扭转型室速，特指先天性或获得性QT间期延长所致者。 心电图：QRS波群的波幅和波形围绕等电线位扭转 QT间期延长的原因： 先天性：是由多种影响心室复极化的心脏通道染色体基因突变所致 获得性：药物、女性年龄大于65岁者、心脏病、心室周期延长、电解质紊乱、潜在基因异常等,3.3.2,3.3.2,多形性室速之尖端扭转型室速的病因,获得性QT间期延长的原因药物,减少或避免诱发因素 避免应用延长QT间期的药物。 纠正电解质紊乱。 -受体阻滞剂可作为首选药物，利多卡因及口服美西律可能有效。 急性期处理后考虑ICD,多形性室速之尖

17、端扭转型室速的治疗,纠正导致QT间期延长的诱因。 硫酸镁：发作频繁且不易自行转复 补钾 临时起搏:并发心动过缓或有长间歇 应用提高心室率的药物,获得性QT间期延长 先天性QT间期延长,对不同原因的尖端扭转型室速，采取何种治疗,多形性室速伴短QT间期,短QT综合征 一种多基因遗传性心律失常性疾病，有猝死高度危险的综合征。 以QTc间期（QTc300ms）和心室或心房不应期明显缩短、胸前导联T波对称性高而尖，无器质性心脏病证据，可发生阵发性房颤、室速或室颤 治疗 急性发作时用电复律 长期治疗考虑ICD,多形室速伴短联律间期,临床症状： 通常无器质性心脏病，有反复发作晕厥和猝死家族史，可自行缓解 室

18、性早搏与正常QRS波群的联律间期280 ms300ms。QT间期正常。发作时表现为多形性室性心动过速，可蜕变为心室颤动，或自行终止 治疗： 急性发作时可行电复律。 血液动力学稳定者为终止发作可首选维拉帕米静注。 长期治疗建议植入ICD,多形室速之Brugada综合征,Brugada综合征是一种常染色体显性遗传性疾病 心电图表现： 右束支传导阻滞图形和V1V3导联J点上移，J波形成，下斜型ST段、ST段马鞍形抬高，QT间期正常，以上心电图改变并不一定同时具备。钠通道阻滞剂可致症状恶化或揭示Brugada综合征。 主要表现为晕厥或猝死，多在夜间睡眠中发生 治疗 急性发作时用电复律 反复发作者静脉应

19、用 异丙肾上腺素减少发作 长期治疗考虑ICD,多形室速之儿茶酚胺敏感性多形室速,儿茶酚胺敏感性多形室速 指无器质性心脏病患者由运动诱发的多形性室性心动过速 症状： 典型发作者呈双向性室性心动过速，可进展为心室颤动。表现为晕厥、运动或情绪激动时出现多形性室性心动过速。 治疗： 首选-受体阻滞剂。 植入ICD是预防 心源性猝死的有效方法,持续多形性室速的特点,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等 没有QT延长，没有短长短特征 患者多存在窦速 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速 治疗：基础病+抗心律失常药物（急性期） 基础病+ICD（长期,包括以下心律失常： 心

20、室颤动 无脉性室性心动过速 无脉电活动 心脏停搏 急救成功的关键是高质量的心肺复苏和尽早除颤。 电复律是可除颤的心脏骤停最有效的措施,心脏骤停,可除颤的心脏骤停,3.3.3,心脏骤停的抢救,启动CPR并持续进行 给氧，监测 核实心律 电击（最大电量） 药物：静脉或骨内途径，肾上腺素每3-5分钟一次；顽固室速室颤用胺碘酮 气管插管 治疗可逆原因 基本措施是CPR和电击，不应受到其他措施的影响,无脉电活动,定义： 无脉电活动（PEA）是指心电图上可以看到有心电活动，但患者大动脉搏动消失，意识丧失。 治疗： 持续心肺复苏，不得因为检查而停止 肾上腺素静注，初始1mg/次，无效可重复 不推荐对无脉电活

21、动者常规使用阿托品1,1，2010年美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南,胸外按压 开放气道 人工呼吸,心肺复苏流程1,无脉室速及室颤治疗,尽快胸外按压及电复律治疗 电复律无效时静注肾上腺素 再次电复律仍无效可快速静注胺碘酮，之后再次电复律,室速/室颤风暴,室速/室颤风暴 24小时内自发的室性心动过速/心室颤动2次，并需紧急治疗的临床症候群。 治疗流程,病因和诱发因素的处理,药物治疗/电复律,电复律,联合用药,冬眠疗法,ICD和射频消融,心室超速抑制,心室颤动或血液动力学不稳定室速,血液动力学稳定的室速,传统的抗心律失常药物联合-受体阻滞剂，最常用胺碘酮,对持续单形室性心动过速，频率180次/

22、min且血液动力学相对稳定者,若患者已安装ICD，应调整ICD参数，以便识别和终止心律失常发作。必要时评价射频消融的可能性,镇静、抗焦虑等药物，必要时行冬眠疗法,胺碘酮的应用指征,其应用指征包括1 血流动力学稳定的宽QRS波心动过速、 血流动力学稳定的单形性室速、 不伴QT延长的多形室速、 除颤无效的心室颤动室速、电风暴”辅助用药、 转复心房颤动(简称房颤)、心房扑动(简称房扑)、 控制快速房颤、房扑、房性心动过速的室率。 特别适应于伴有心功能受损的室上性或室性心律失常患者,1,杨艳敏，静脉胺碘酮的应用及价值，中国心脏起搏与心电生理杂志2009年第23卷第2期,目 录,心律失常的处理总则 心律

23、失常的分类和治疗 快速性心律失常 缓慢性心律失常 非药物治疗的操作流程,注：以下无参考文献标注的内容，来源心律失常处理基层医生手册,缓慢性心律失常,需要急性处理的缓慢心律失常较心动过速少见 症状：轻者可无症状，重者可造成低血压，心绞痛，心力衰竭加重，晕厥前兆或晕厥等血液动力学障碍,哪些患者不需要安装永久起搏器？ 一些可逆性诱因导致的缓慢性心律失常，如急性心肌缺血、高钾血症、酸中毒、睡眠呼吸暂停，随着上述因素的纠正，缓慢心律失常得以纠正。 一些无明显症状的缓慢性心律失常如窦性心动过缓,无明显症状的缓慢心律失常 可以不安装永久起搏器,有症状的缓慢性心律失常处理,基础疾病和诱因的处理 对症状性心动过缓，如心源性脑缺血，应给予起搏治疗。 患者不具备起搏条件时，或起搏治疗前可以先予以药物治疗： 阿托品：可用于窦性心动过缓、窦性停搏、度型房室传导阻滞 多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素：可用于阿托品无效或不适用的症状性心动过缓患者，也可用于起搏治疗前的过渡,目 录,心律失常的处理总则 心律失常的分类和治疗 非药物治疗的操作流程,心律失常的非药物治疗方