糖尿病心血管并发症ppt课件

1、糖尿病心血管疾病,主要内容,糖尿病与心血管并发症 糖尿病心血管并发症的发病机制及临床特点 HbA1c及餐后高血糖与心血管并发症 糖尿病心血管并发症的综合治疗,主要内容,糖尿病与心血管并发症 糖尿病心血管并发症的发病机制及临床特点 HbA1c及餐后高血糖与心血管并发症 糖尿病心血管并发症的综合治疗,糖尿病：一种系统性疾病,National Diabetes Information Clearinghouse. Diabetes StatisticsComplications of Diabetes. (website) /health/diabete

2、s/pubs/dmstats/dmstats.htm#comp,2型糖尿病自然病程与血管病变结局,尚在代谢正常状态 基因？ 环境,代谢综合征 胰岛素抵抗,进 展,结 局,启 动,心脑血管疾病 肾病 视网膜病变,血糖,胰岛素抵抗,细胞功能,缺血性心脏病,死亡率（,Geiss LS et al. In: Diabetes in America. 2nd ed. 1995; chap 11,心血管疾病是糖尿病患者死亡的首要原因,其它心脏疾病,糖尿病,癌症,中风,感染,其它,UKPDS：新诊断T2DM患者已存在心血管病变,UKPDS 8：Diabetologia. 1991; 34:877-90,2型

3、糖尿病患者心血管病发生率增加,任何心血管事件,中风,间歇性跛行,心衰,冠心病,心肌梗死,心绞痛,猝死,冠心病死亡率,年龄调整后的风险比 1无糖尿病个体风险,P0.1. P0.05. P0.01.P0.001,Kannel WB, et al. Am Heart J. 1990,120:672-6,糖尿病男性,糖尿病女性,年龄调整后的每千人年死亡率,Gu K et al. Diabetes Care 1998;21:1138-1145,DM患者心脏疾病死亡率显著高于非糖尿病患者,29.9,19.2,男性,女性,糖尿病 非糖尿病,所有心脏病,缺血性心脏病,男性,女性,11.5,6.3,23.0,7

4、.1,11.0,3.6,糖尿病患者心梗后生存率显著低于非糖尿病患者,Sprafka JM et al. Diabetes Care 1991;14:537543,主要内容,糖尿病与心血管并发症 糖尿病心血管并发症的发病机制及临床特点 HbA1c及餐后高血糖与心血管并发症 糖尿病心血管并发症的综合治疗,糖尿病心血管危险因素,LDL，低密度脂蛋白；HDL，高密度脂蛋白；PAI-1，血浆纤溶酶原激活抑制物-1；VCAM-1，血管细胞粘附分子-1；ICAM-1，细胞间粘附分子-1,Joslin糖尿病学（中文版），第14版，人民卫生出版社，p906,糖尿病/胰岛素抵抗诱发心血管疾病的机制,糖尿病/胰岛素

5、抵抗,高血压,高血糖,胰岛素作用受损,血脂异常,肥胖,内皮功能障碍 平滑肌细胞增生肥大 血管炎症 内膜脂质堆积 纤维化 高凝状态,动脉粥样硬化/血栓形成,Joslin糖尿病学（中文版），第14版，人民卫生出版社，p901,糖尿病致动脉粥样硬化的综合机理,糖尿病伴发动脉粥样硬化的危险因素（一,血脂异常 血脂异常是动脉粥样硬化的首要致病因素，可是冠心病的死亡率增加4倍。2型糖尿病的典型血脂变化是高甘油三酯（TG）和低LDL 高血压 伴高血压的糖尿病死亡率为不伴高血压糖尿病人群的4-5倍 高血糖 高血糖是2型糖尿病大血管病变，特别是冠心病的危险因素。UKPDS显示，高血糖与CV并发症的危险性呈连续性

6、相关关系,糖尿病伴发动脉粥样硬化的危险因素（二,高胰岛素血症 肥胖和2型糖尿病都有胰岛素抵抗伴继发的高胰岛素血症；腹型肥胖常作为预测冠心病的指标 微量白蛋白尿 出现微量白蛋白尿使糖尿病心脑血管病得患病率和死亡率增加2-4倍 微量白蛋白尿不仅是肾脏受损的早期指标，也是心血管并发症的预测指标,糖尿病合并冠心病的临床特点（一,发生年龄： T1DM可早发于30-40岁，T2DM多于50-60岁 症状不典型： 心绞痛、心肌梗塞以及心力衰竭更为常见 无症状冠心病可占2050 不典型心绞痛，无症状心肌缺血（50-65%）、无痛性心肌梗死（42-54.5%） 可有不典型症状： 疲乏、胃肠道症状、劳力性呼吸困难

7、等,陈灏珠主编，实用内科学（12版），人民卫生出版社，2005. p1028,糖尿病合并冠心病的临床特点（二,心肌梗塞的死亡率和发生率高： 糖尿病患者急性心肌梗塞得病死率为27-38.7%，比非糖尿病心悸梗塞高2-3倍 主要死于房颤、心源性休克 造影常见多支病变，狭窄程度重，多以复杂性病变为主 糖尿病冠心病病人常伴心脏自主神经病变 表现为静息心率加快，心电图R-R间期的变异较小,陈灏珠主编，实用内科学（12版），人民卫生出版社，2005. p1028,糖尿病患者多支病变比例明显高于非糖尿病患者,Joslin糖尿病学（中文版），第14版，人民卫生出版社，p1020,主要内容,糖尿病与心血管并发症

8、 糖尿病心血管并发症的发病机制及临床特点 HbA1c及餐后高血糖与心血管并发症 糖尿病心血管并发症的综合治疗,Khaw KT, et al. Ann Intern Med. 2004, 141(6):413-20,EPIC-Norfolk研究：心血管风险与HbA1c水平相关,UKPDS 35. BMJ,2000; 321:405-412,UKPDS：HbA1c每降低1，并发症相对风险的降低（,HbA1c增高1%对于T2DM患者心血管事件影响,0.5,1.0,2.0,RR,1.18 (1.10-1.26,1.13 (1.06-1.20,1.16 (1.07-1.26,1.17 (1.09-1.2

9、5,心血管疾病,冠心病,致死性冠心病,中风,Selvin E, et al. Ann Intern Med. 2004:141:421-431,RIAD研究: 餐后血糖升高可增加IMT,Temelkova-Kurktschiev TS, et al. Diabetes Care 2000; 23: 1830-1834,Temelkova-Kurktschiev TS et al. Diabetes Care 2000; 23: 1830-1834,RIAD 研究:餐后血糖与IMT最直接相关,空腹血糖（OGTT,1.3 (0.92-1.82,Not significant,30-分钟血糖,1.1

10、1 (0.80-1.56,Not significant,60-分钟血糖,1.48 (1.06-2.07,p0.05,90-分钟血糖,1.45 (1.03-2.02,p0.05,2-小时血糖,1.88 (1.34-2.63,p0.05,最高血糖值,1.47 (1.05-2.05,p0.05,血糖峰值,1.50 (1.08-2.10,p0.05,血糖 AUC,1.63 (1.16-2.29,p0.05,AUC= 曲线下面积,DECODA研究(n=6,817,Diabetologia 2004;47:38594,空腹血糖 (mmol/L)经2小时血糖校正,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5

11、,3.0,3.5,6.1,6.16.9,7.0,p=0.83,心血管死亡多变量风险率,2小时血糖(mmol/L)经空腹血糖校正,7.8,7.811.0,11.1,p0.001,餐后高血糖可增加心血管相关死亡风险,餐后高血糖加重内皮功能失调促进动脉粥样硬化病变的发生和进展,Ceriello A. Diabetologia. 2003 Mar;46 Suppl 1:M9-16,餐后血糖促进动脉粥样硬化的发生、发展,IDF-2007年餐后血糖控制指南,餐后高血糖是否有害？ 餐后高血糖是大血管病变独立危险因素。 餐后高血糖的治疗是否有益？ 针对餐后血糖的药物可以减少心血管事件 针对餐后及空腹血糖对于最

12、佳血糖控制是一项重要措施。 餐后血糖的控制目标是什么？ 只要低血糖可以避免，餐后2小时血糖不应超过7.8mmol/L (140mg/dL,餐后状态与高血糖相关的CVD危险因素,氧化应激 炎症因子（高敏CRP ） 凝血系统激活：（ vWF、纤维蛋白原、PAI） 颈动脉IMT 内皮功能失调 高胰岛素血症 脂代谢：甘油三酯 、游离脂肪酸、非酶糖化LDL,Fonseca V. et al. Endocrin Rev. 2004;25(1): 153-175,小结,心血管事件的发生及死亡风险与HbA1c水平相关 餐后高血糖是心血管并发症的独立高危因素 直接损害终末器官 造成血糖波动加剧，促进心血管病变的

13、发生,主要内容,糖尿病与心血管并发症 糖尿病心血管并发症的发病机制及临床特点 HbA1c及餐后高血糖与心血管并发症 糖尿病心血管并发症的综合治疗,糖尿病心血管病变的防治,A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗 B-Blood pressure：抗高血压治疗 C-Cholesterin：调脂治疗 D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖 E-Education：生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟,综 合 治 疗,糖尿病的综合治疗,2011年 AACE指南强调综合性糖尿病管理,强调用“综合性糖尿病管理方案”代替“常规的糖尿病管理” 即”全面考虑糖尿病大血管及微血管并发症的预防为

14、治疗目标”，而不仅仅是关注于”血糖的达标” 指南强调综合性糖尿病管理方案包括：降糖、降压、降脂、体重管理、抗凝,Handelsman Y,at el, Endocrine practice,2011;17(suppl2),March/April,2010年中国指南强调2型糖尿病应综合治疗,随着血糖、血压、血脂等水平的增高及体重增加，2型糖尿病并发症的发生风险、发展速度以及其危害将显著增加 应针对2型糖尿病患者采用科学、合理、基于循证医学的综合性治疗策略，包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等治疗措施,中国2型糖尿病防治指南2010版,150mg/dl,100mg/dl,80mg/

15、dl,50mg/dl,40mg/dl,糖尿病患者心血管危险因素控制目标,ADA, 美国糖尿病学会; JNC VI, 美国国家高血压预防、检测、评价及治疗联合委员会第六次报告; NHLBI, 国家心脏、肺科和血液学会; ATP III, 国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南; HDL, 高密度脂蛋白; CHD, 冠心病; OEI, 肥胖教育专家组关于识别、评价和治疗成人超重和肥胖的初步建议, AHA, 美国心脏学会,Grundy SM, et al. Circulation 2002;105:22312239,生活方式干预,纠正不良生活习惯 保持合理体重范围 戒烟限酒低盐常素 豁达开朗积极向上

16、 严密观察随遇而安,降糖治疗要点,纠正各时段血糖异常与持续达标（FBG+PBG、HbA1c） 降糖治疗利于纠正胰岛素抵抗 降糖治疗利于纠正多种危险因素 降糖治疗减缓心血管疾病进展 短期胰岛素强化治疗有利于解除糖毒性对胰岛功能抑制 注意低血糖与心血管事件症状的鉴别与合并存在,强化血糖控制可显著降低心血管疾病风险,DCCT/EDIC. N Engl J Med. 2005;353 (25): 2643-53,常规治疗: 原DCCT使用常规治疗, 的患者 强化治疗: DCCT中已使用强化治疗的患者,DCCT-EDIC研究：长期使用强化治疗的T1DM患者的心血管是事件的风险较原使用常规治疗组降低42,

17、Steno-2研究：强化综合管理降低死亡率和心血管事件,强化治疗组：HbA1c6.5，TC4.5mmol/L，TG1.7mmol/L，BP130/80mmHg，阿司匹林一级预防，使用ACEI 常规治疗组：HbA1c7.5，TC6.5mmol/L，TG2.2mmol/L，BP160/95mmHg，不使用阿司匹林和ACEI,ENDOCRINE PRACTICE Vol 12 (Suppl 1) January/February 2006,N Engl J Med 2008;358:580-91,46,59,胰岛素降糖以外的血管益处,Muniyappa R, et al. Endocrine Rev

18、iews 28(5):463491,血管舒张， 增加血流量： 通过1-磷酸肌醇-3-激酶（PI3K）促进NO合成,促进毛细血管增生： 通过丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）通路调节生长和有丝分裂，影响内皮素1（ET-1）分泌,口服降糖药物对心血管的影响（二,磺脲类： 在饮食治疗基础上，是否合并格列本脲和格列美脲治疗对缺血引起的上肢动脉血管扩张反应无差异 葡萄糖苷酶抑制剂： 阿卡波糖可以减轻2型糖尿病人餐后充血性前臂血流的反应损伤 双胍类： 改善乙酰胆碱刺激的上肢动脉血流方面的研究结果不一致,Spallarossa P, et al. Diabetes Care 2001;24:738-42. Sh

19、imabukuro M, et al. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:837-42. Mather KJ, etal. J Am Coll Cardiol 2001;37:1344-50. Natali A, et al. Diabetes Care 2004;27:1349-57,口服降糖药物对心血管的影响噻唑烷二酮类,可能益处： PPAR受体存在于内皮细胞，可能有抗炎及抗动脉硬化效应。 研究提示，可以增加改善上肢动脉血流反应，改善动脉韧性及CRP水平的作用。 心血管副作用： 水钠潴留、加重心衰 潜在风险： 荟萃分析提示：罗格列酮与心梗发生率和死亡率风险的增

20、加有关 对心血管的影响有待进一步明确,Martens FM, et al. J Cardiovasc Pharmacol 2005;46:773-8. Satoh N, et al. Diabetes Care 2003;26:2493-9. Pistrosch F, et al. Diabetes Care 2004;27:484-90. Nissen SE and Wolski K.N Engl J Med 2007;356.2457-71,GLP-1对心血管系统有保护作用,心脏 (心肌) 增加葡萄糖摄入(非胰岛素机制) p38 MAP激酶活性 GLUT-1转运 抑制凋亡,血管系统 一氧化

21、氮依赖性血管舒张 在培养的内皮细胞中减少由TNF介导的PAI-1分泌,1. Gutzwiller et al. Endocrinol Metab 2004;89:305561; 2. Gutzwiller et al. Digestion 2006;73:142503. Golpon et al. Regul Pept 2001;102:816; 4. Liu et al. J Endocrinol 2008;196:5765; 5. Liu et al. J Endocrinol 2009;201:5966; 6. Zhao et al. J Pharmacol Exp Ther 2006;

22、317:110613.; 7. Bose et al. Diabetes 2005;54:14651,调脂治疗要点,关注全血脂谱变化（TG、TC、LDL、HDL） 强调优先达标次序（LDL-C、HDL-C、TG） 选择药物兼顾全面 优先达标LDL，尽量减少联合用药 高危人群进行调脂干预治疗,LDL1.0mmol/L 女性1.3mmol/L TG1.7mmol/L,靶目标,冠心病,等危症,等危症：未来10年中DM初次发生心梗的危险大于20=非DM患过心梗者10年内再发梗死的危险 #有明显心血管并发症时，LDL1.8mmol/L,糖尿病患者调脂治疗目标(ADA 2008,Diabetes Care, 2008;31(Suppl. 1):S12-S54,降低LDL胆固醇 - 首选：HMG CoA 还原酶抑制剂(他汀类) - 次选：胆汁酸结合树脂或非诺贝特 升高HDL胆固醇 - 行为干预如减肥，体育运动及戒烟可能有效 - 控制血糖 - 除了烟酸（糖尿病患者应慎用）及贝特外，较难升高HDL 降低甘油三酯 - 首先控制血糖 - 烟酸衍生物(吉非罗齐, 非诺贝特) - 大剂量他汀类对于高甘油三酯血症同时伴有高LDL胆固醇血症患者有中等效果 联合降脂 - 首选：改善血糖控制大剂量他