冠状动脉粥样硬化性心脏病课件

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病,概念,冠状动脉粥样硬化 冠状动脉性心脏病 冠状动脉痉挛 (冠心病) 2.分型: 共分五型 1)无症状型冠心病 2）心绞痛型冠心病 3）心肌梗死型冠心病 4）缺血性心肌病型冠心病 5）猝死型冠心病,心绞痛,由于冠状动脉供血不足,导致心肌急剧、 暂时缺血与缺氧，以发作性胸痛为主要特点的临床综合征 一发病机制 冠状供血（O2）/心肌需血（O2） 代谢产物积聚心肌内自主神经 大脑,冠脉供血（O2） : 粥样硬化、痉挛 心肌氧耗指标： 心肌张力收缩力心率心率收缩压 二.临床表现： （一）症状：发作性胸痛 .部位：胸骨后或心前区，可放射 .性质：常为压迫、发闷或紧缩性 .诱因：心

2、肌氧耗 4.持续时间：3-5分钟（含服硝酸甘油多在1-2分钟内逐渐缓解） （二）体征：常见心率 BP,三.实验室检查: (一)X-Ray (二)EKG:最常用 1.静息心电图: 非特异性ST-T改变 2.发作时心电图: 动态ST改变(压低或抬高) 3.心电图负荷试验: 机理: 运动或其他因素 激发心肌缺血,阳性标准: ST水平或下斜压低 0.1mv持续2分钟 4.动态心电图: (三)核素: 用亲心肌核素,灌注不足心肌出现灌注缺损 (四)冠脉造影: 可发现动脉狭窄或痉挛 (五)其他: UCG 冠脉内超声 血管镜 四.诊断和鉴别诊断 (一)诊断: 典型症状心肌缺血或冠脉狭窄、 痉挛的客观指标,二)

3、分型: 1.稳定型心绞痛: 典型心绞痛,1-3个月内无变化 2.变异型心绞痛: 自发性,常在夜间或清晨发作 机制: 冠脉痉挛 EKG: ST 段抬高 3.不稳定型心绞痛: 为稳定型劳累性心绞痛和心肌梗死之间的中间状态.临床上实际上包含了除稳定型劳累性心绞痛外的所有类型的心绞痛,三)分级: 可参考左心功能不全分级标准. (四)鉴别诊断: 1. 心脏神经症: 疼痛特点不同 2. AMI: 3. 其他疾病所致心绞痛 4. 肌间神经痛: 神经行程压痛 5. 不典型疼痛:主要与消化系统疾病鉴别 五.治疗: 恢复供O2 /耗O2平衡;病因治疗 (一) 发作时治疗: 1. 休息,2.药物: (1) 硝酸甘油

4、: 1-2 分钟起效 (2) 硝酸异山梨酯(消心痛): 含服 2-5 分钟起效. (二)缓解期治疗: 1.避免诱发因素 2.药物: (1)硝酸酯类 机理:扩冠;扩张周围血管 心脏前后负荷 耗O2,常用药物 a 硝酸异山梨酯(消心痛) : 5-20 mg /tid b 单硝酸异山梨酯(长效异乐定、鲁南欣康、长效心痛治等) c 长效硝酸甘油制剂:口服或皮肤吸收剂 (2) 受体阻滞剂 机理: 受体阻断 心率 收缩力 血压 耗O2,常用药物 a. 普萘洛尔(Propranolol,心得安) b. 美托洛尔(Metoprolol,倍他洛克) c. 阿替洛尔(Atenolol,天诺敏) 注意事项: a.

5、从小剂量开始 b. 不能突然停药 c. 心功能不全（急性期），支哮，心动 过缓，不宜使用 (3) 钙通道阻滞剂,机理：扩冠，收缩力 扩张周围血管 耗O2 常用制剂 a.维拉帕米(Verapamil):常用缓解剂 240mg/d b.硝苯地平（普通片，控释片）， 非洛地平（felodipine,波低定） 氨氯地平(Amlodipine,洛活喜） c.地尔硫卓 （4）其他治疗心绞痛药物 a. 冠状动脉扩张剂：理论上有效，但少用,b. 中医中药 c. 调节心肌代谢药物： 万爽力（Vesorel) （三）外科治疗：冠脉搭桥手术（by-pass) 指征： 左冠主干病变 3支病变 稳定型心绞痛内科治疗欠佳

6、 恶化型心绞痛 变异型心绞痛冠状动脉有固定狭窄 急性冠状动脉功能不全 梗死后心绞痛 （四）经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PTCA)：经皮动脉穿刺指引导管 球囊导管 导丝 狭窄部位球囊内注入造影剂狭窄冠脉扩张 放入支架,五）不稳定型心绞痛处理 住院治疗 静脉使用硝酸酯 抗血小板，抗凝治疗 溶栓 PTCA或手术,心肌梗死 冠脉供血急剧 或中断心肌持久缺血 心肌坏死 一.病因和发病机制 1.基本原因：冠状动脉粥样硬化 2.诱因： 粥样斑块破溃，出血或血栓形成 冠脉持续痉挛 心输出量 冠脉灌注 心脏负荷,二.临床表现 （一）先兆：最突出为不稳定型心绞痛表现 （二）症状： 1. 疼痛：部位与性质与心绞痛相

7、同，但程 度 时间 2. 全身症状：发热 39 0C 3. 胃肠道症状：迷走 N 4. 心率失常 室性心率失常：室早，室速 房室传导阻滞,5.低血压和休克：休克主要为心源性 6.心力衰竭：主要是急性左心衰 （三）体征： 1.心脏体征：一般无特异性 2.血压：上升 下降 3.心率失常，休克，心力衰竭的相关体征 三.实验室和其他检查 （一）心电图 1.特征性改变：病理性Q波，ST弓背,向上抬高，T波倒置 2.动态改变： 异常高大T波（数小时内） ST抬高（数小时后） 病理Q波（急性期） ST逐渐下降，T波变平（亚急性期） T波V形倒置，Q波可继续存在（慢性期或 称陈旧期） 3.定位和定范围： 临床

8、上以前间壁（V1V3），局限前壁 （ V3V5），广泛前壁（ V1 V5）和下壁（，avF）常见,二）心向量图 （三）核素： “热点”扫描：用亲坏死心肌同位素 “冷点”扫描：用亲正常心肌同位素 （四）超声心动图： （五）实验室检查 1.WBC ESR 2.血清心肌酶,3.其他：肌钙蛋白I或T，特异性高，近年研究证明对于微小心梗（Micro MI) 具有重要意义。 四.诊断和鉴别诊断： 诊断： 主要诊断指标：长时间胸痛(通常 0.5h) 典型EKG改变，心肌酶 以上两个指标即可诊断 不典型病例需密切观察，尤其是EKG和心肌酶动态变化。 肌钙蛋白I或T测定对微小心梗（Micro MI)诊断具有重要

9、意义,鉴别诊断： 1.心绞痛：鉴别要点 胸痛特点，EKG 心肌酶，肌钙蛋白 2.急性心包炎：EKG，UCG 3.急性肺动脉栓塞：右心负荷 EKG 4.急腹症：注意腹部体征 5.主动脉夹层：UCG，MR，CT 五.并发症 （一）乳头肌功能失调或断裂,二）心脏破裂 （三）栓塞 （四）心室壁瘤 （五）心肌梗死后综合征 六.治疗 （一）监护和一般治疗 1.休息 2.吸氧 3.监测：EKG 血压 呼吸 肺毛压 CVP,4.护理： 第一周卧床 第二周床边活动 第三周加大活动范围 保持大便通畅 （二）止痛： 常用药物：度冷丁 吗啡 心肌再灌注 （三）再灌注心肌： 1.溶栓疗法： （1）机理：激活血栓中纤维蛋

10、白溶酶原,2）常用制剂 尿激酶：100150万u 30分钟内滴注 链激酶：目前较少使用 重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂 （rt-PA)： 15mg iv 50mg 30分钟 内滴注 35mg 60分钟内滴注 （半量疗法： 8mg iv 42mg 90分 钟内滴注） 用rt-PA前先用肝素5000u iv 滴注用药后7001000u/h 持续48h,3）再通指标 冠脉造影 ST 2h内下降 50% 胸痛 2h内消失 再灌注心律失常 CK-M B峰值提前（14小时内） 2.PTCA （四）消除心律失常 1. 室早，室速 利多卡因 50100mg iv 13mg/min,同步电复率 2. 室颤：非同步电除颤 3. 缓慢心律失常:阿托品0.5mg1mg im or iv 4.型或AVB：起搏器 （五）控制休克: 1. 补充血容量 2. 升压药: 常用多巴胺 阿拉明 3.血管扩张剂应用 4.主动脉内球囊反搏术,六) 治疗心力衰竭 基本原则相同 24小时内尽量避免使用洋地黄 (七)其他 1. 促进心肌代谢药物: 1.6-二磷酸果糖 2. 极化液: GIK 液 3. 受体阻滞剂 ACEI: 新近研究结果主张如无禁忌症应早期应用.对抑制心梗后心室重构，减少死亡率具有重要意义。 4. 抗凝疗法,无症状型冠心病,无症状但有心肌缺血的客观依据 无痛机制未完全明