心衰合并血脂异常及代谢综合征的治疗

1、心衰合并血脂异常及代谢综合征的治疗,Cardiovascular Continuum,Natural History of Heart Failure,causes of HF,Ischemic: Coronary artery disease Nonischemic Hypertension Thyroid disease Valvular heart disease Alcohol use Myocarditis Congenital heart disease Others,CAD,非CAD,LDL-C动脉粥样硬化形成与进展的始动因子,单核细胞,LDL-C,粘附分子,巨噬细胞,泡沫细胞,

2、氧化的LDL-C,斑块破裂,平滑肌细胞,CRP,Libby P. Circulation. 2001;104(3):365-72. Ross R. N Engl J Med. 1999;340(2):115-26,CHD风险与LDL-C的关系,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,主要冠状动脉事件,主要血管事件,Baigent C, et al. Lancet. 2005;366(9493):1267-78,高胆固醇血症患者1年后心血管事件的减少与LDL-C降幅相关,一项荟萃分析，分析了来自14项他汀治疗研究的90056例高胆固醇血症患者，评估他汀

3、治疗后LDL-C的降幅与主要冠脉事件和血管事件发病率的相关性,循证研究：LDL-C水平和发生冠心病的危险性密切相关,Rosensen RS. Expert Opin Emerg Drugs. 2004;9(2):269-79. LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352(14):1425-35. Nakamura H, et al. Lancet. 2006;368(9542):1155-63. Pedersen TR, et al. JAMA. 2005;294(19):2437-45,心力衰竭合并血脂异常, ？他汀类药物 ,血脂异常危险分层,危险因素包

4、括:男性、吸烟、低HDL、肥胖 *急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危,中国成人血脂异常防治指南 2007,慢性心力衰竭进展阶段,阶段A：有HF危险，但没有结构性病变 阶段B：有心脏结构性病变，但没有HF症状 阶段C：有心脏结构性病变并有HF症状 阶段D：终末期需要特殊治疗的患者,血脂异常危险分层,危险因素包括:男性、吸烟、低HDL、肥胖 *急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危,中国成人血脂异常防治指南 2007,高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值,极高危病人缺血性心血管疾病(CHD)+ 1)急性冠脉综合征 2)糖尿病,中国成人血脂异常防治指南 2007,在治疗动脉粥样硬化疾病时，

5、他汀类药物减少主要心血管事件，如死亡、心肌梗死和卒中的疗效已超越所有其他类药物”。 ERIC TOPOL,他汀治疗心血管疾病防治的潮流趋势 (2004新英格兰医学杂志述评,Topol EJ. N Engl J Med. 2004;350(15):1562-4,他汀类药物对心力衰竭预后的影响,心衰不是单纯血流动力学障碍，包括一系列神经体液因子的激活 他汀类药物具有抗动脉粥样硬化、改善内皮功能、稳定斑块、抑制炎症细胞因子活性、下调血管紧张素-1受体和调节自主神经系统功能等作用,他汀类药物对心力衰竭预后的影响,他汀类药物的降脂以外的作用与心衰病理生理变化有关 “心衰患者是否需要接受他汀类药物治疗”的

6、问题一直引以关注,CORONA研究,第一次大规模、前瞻性评估 瑞舒伐他汀对收缩性心衰患者的作用,GISSI-HF: Rosuvastatin Study,All-cause mortality: 29% with rosuvastatin vs. 28% with placebo (p = 0.94) Death or hospital admission for cardiovascular reasons: 57% vs. 56% (p = 0.90), respectively Sudden cardiac death: 9.6% vs. 8.6% (p = 0.26), respect

7、ively,Trial design: Patients with chronic symptomatic HF were randomized to rosuvastatin 10 mg daily (n = 2,285) or placebo (n = 2,289). Median follow-up, 3.9 years,Results,Conclusions,Rosuvastatin 10 mg daily is not beneficial at reducing cardiac outcomes among patients with chronic symptomatic HF

8、This study should not temper enthusiasm for statins in indicated situations like ACS,GISSI-HF Investigators. Lancet 2008;Aug 31:Epub,p = 0.94,p = 0.90,Rosuvastatin,Placebo,All-cause mortality,Death or hospital admission for CV reasons,57,56,29,28,他汀治疗心力衰竭,效果因疾病分期不同而不同，心衰早期应用他汀类药物效果可能较好 他汀的获益主要来源于调脂及

9、改善动脉粥样硬化 胆固醇水平下降可能影响心衰的预后，且他汀降低辅酶Q10的浓度，对心力衰竭不利。但胆固醇水平下降与心衰发展之间因果关系尚不能定论,他汀治疗心力衰竭,1.他汀类药物对慢性心衰本身无确切的治疗作用。最后的结论仍待更多临床试验证实。2. 他汀产生的临床益处是因LDL-C降低而影响动脉粥样硬化病变所致。 3 John Kjekshus教授:“CORONA研究强调了动脉粥样硬化早期干预的重要性,要防止其发展成最糟糕的结果心力衰竭,心力衰竭合并代谢综合征,代谢综合征(MS,代谢综合征(MS)是以腹型肥胖为基础，多重心血管和代谢危险因素聚集综合征 脂肪病变和胰岛素抵抗是其病理生理基础，心血管

10、损害是其主要后果,MS 诊断标准,中国成人血脂异常防治指南2007修订的中国人MS诊断标准，具备3项： 腹部肥胖，腰围男性90cm，女性85cm； TG1.70mmol/L； HDL-C1.04mmol/L； 血压130/85mmHg ； FPG6.1mmol/L或糖负荷后2h血糖7.8mmol/L或有糖尿病史,胰岛素抵抗(IR)为 MS 的核心,是指胰岛素作用的靶器官对胰岛素反应的敏感性下降 即正常剂量的胰岛素所产生低于正常生物学效应的一种状态,IR与心力衰竭,IR与心力衰竭间的关系被广泛关注 过去认为IR合并HF多为缺血性心肌病患者，并推测是 HF诱发IR 新近的研究提出，IR与HF间的联

11、系不仅仅局限于缺血性心肌病，认为IR 是HF的发病基础而不是HF的结果,IR引起HF的机制,心肌能量代谢紊乱 激素内分泌异常 炎症介质:TNF-、IL-6等与左心室功能及预后密切 糖基化终产物与氧化应激反应,心力衰竭合并代谢综合征的治疗,1. 运动训练 运动训练改善HF患者心功能及运动耐力 同时增加胰岛素敏感性及降低IR,心力衰竭合并代谢综合征的治疗,2. 药物治疗: 二甲双胍类与噻唑烷二酮类( Thiazolidinediones，TZDs) 胰岛素或胰岛素促分泌素 胰高血糖素样肽-1,心力衰竭合并代谢综合征的治疗,3. 其他药物 第三代阻滞剂兼有和受体阻滞作用，可降低肾上腺素能活性，保护心肌，改善心功能，并改善IR ACEI/ARB 抑制Ag-II 的生成,扩张骨骼肌血管，抑制激肽酶