胸痛的鉴别诊断详解(课堂PPT)

1、1,胸痛的鉴别诊断,宝鸡市中心医院急诊科 王瑜清,2,主要内容,一）胸痛概述 （二）高危胸痛的概论 （三）胸痛的鉴别诊断要点,3,胸 痛,系 常见症状 病因复杂 确诊不易 危险性差异大 急性胸痛有可能预示严重的不良预后 心源性胸痛往往有很强的时间依赖性,4,胸痛是常见的临床症状,美国拟诊ACS所致胸痛住院400万例 30万 90万 约80-90万 200万 SCD AMI UAP Non-cardiac Chest pain,5,目前胸痛诊治中存在的主要问题,高危急性胸痛患者就医等时太长； 低危胸痛患者入院治疗太多、浪费太高； 各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大； 胸痛规范诊治的平台太少； 安

2、全、有效、经济的治疗方式势在必行,6,正确鉴别和评估胸痛十分重要,清晰的临床思维 熟练的疾病分类 迅速地进行鉴别 剔出高危 筛出低危 迅速救治,7,急性胸痛鉴别诊断思路,依病因分为：心源性胸痛 非心源性胸痛. 依危险程度分为：高危的胸痛 低危的胸痛,8,高危胸痛,ACS 主动脉夹层 PE 张力性气胸 等,9,GRACE研究,14国家、95家医院入选“ACS”患者11540例 STEMI 30% Non-STEMI 25% UAP 38% Other Cardiac 4% Non-Cardiac 3,10,低危胸痛,部分心胸疾病 胸壁疾病 膈下疾病 精神因素,11,胸痛的鉴别诊断,12,鉴别诊断

3、原则,一是要快速排除最危急的疾病 二是对不能确诊者应常规留观,13,鉴别流程,1) 判断病情, 稳定生命体征 (2) 获取病史和体征;(3) 针对性的辅助检查;(4) 明确病因的立即针对性的治疗; (5) 对不能明确病因的,留院观察,14,据美国MIRNET的资料,在青壮年人群中,神经肌肉源性疼痛占36%,胃肠源性疼痛占19%,而心源性疼痛仅占16%.在年轻人和更年期女性出现的胸痛中,功能性胸痛占有相当的比例,但是在60岁以上的人群中,心源性胸痛所占比例大大高于50,15,因此,了解患者的年龄、性别、社会心理因素、吸烟、糖尿病、高脂血症、左室肥厚、高血压等病史和家族史对于评估患者的胸痛病因至关

4、重要. 也是评估患者胸痛危险分层的重要依据,16,ACS: 占冠心病的30-40% 美国 250万/年住院 150万为UA,100万为MI 我国卫生部公布的1988-1996年资料：9年内城市冠心病上升53.4%，以年平均5.9%的速度递增；农村9年内增加40.4%，以年平均4.5%的速度递增,17,急性冠脉综合征（ACS,非ST段抬高的ACS（NSTACS,STEACS,UA,NSTEMI,心电图,坏死标志物,STEMI,18,19,STEMI：ST段弓背向上抬高，CK-MB升 高2倍以上，cTnT或cTnI阳性。 NSTEMI：有持久的胸痛，ECG无ST段抬 高，但CK-MB升高2倍以上，

5、 cTnT或cTnI阳性。 UA：ECG无ST段抬高，CK-MB可升高， 但不超过正常值高限的2倍，cTnT 或cTnI阴性,20,剧烈胸痛要注意 急性心梗排第一 首先做个心电图 再查酶谱和超声,21,主动脉夹层： 多见于中老年，男性，男女比25:1。 以上发病超过40岁,近端夹层发病高峰年龄5055岁，远端夹层发病高峰年龄6070岁。 在夹层患者中，6278%的患者有高血压。 青年人中罕见此病,22,主动脉夹层： 多数病例在起病后数小时到数天内死亡，在最初的24小时内病死率为35%，48小时内病死率为50%。出院后5年生存率为7582%，病变部位、治疗方法对生存率的影响无显著性差异,23,2

6、4h内有33%的患者死亡 48h有50%的患者死亡 1周内有80%死亡 95%的患者1个月内死亡,未及时治疗的Stanford A型患者,3/4的死亡是由于剥离的夹层破入心包形成心包压塞或纵隔、胸腔大出血,其他患者是并发急性心功能衰竭、远端器官灌注不良、出现急性脑卒中、急性肾功能衰竭、肠坏死及肢体坏死而死亡,24,动脉夹层太危险 胸痛根本不缓解 除了手术没办法 最好转院少麻烦,25,PE 欧美：年发病率0.5,；DVT年发病率1. 美国：VTE年新发20万人，其中1/3为PTE. PTE已成为美国第三大死亡原因。 法国：10万/年发病 英国：6.5万/年发病 我国：诊断例数逐年增加，估计为60

7、万/年患病,26,危重的PTE患者有41%会发生CA,其中64%-95%最终死亡。 其临床表现复杂多样，诊治困难。 欧美国家对PTE的漏诊误诊率达70%。 急性PTE中约11%死于发病后1h内，即使得到正确及时治疗，仍可有8%的患者死亡，而未经治疗者病死率可达2530,27,28,29,30,31,32,33,34,PE的诊断策略,通过临床表现识别可疑的PTE患者 难以解释的呼吸困难、原因不明的休克、突发的晕厥等 对存在单侧或双侧不对称性下肢肿胀，应特别注意,35,肺栓塞，很凶险 胸痛多半在右边 典型表现有三联 常伴气促和紫绀,36,张力性气胸 张力气胸不多见 确诊需靠X线 两侧呼吸不对称 救

8、命排气是关键,37,38,39,40,鉴别诊断要点,病史 体检 辅助检查,综合分析,41,病 史,胸痛的特征主要通过五方面来描述：即疼痛部位与放射部位、疼痛性质、疼痛时限、诱发和缓解因素、伴随症状,这些特征中往往隐含着具有诊断和鉴别诊断意义的线索, 需要重点询问。相当部分的胸痛病人单纯依靠详细的病史询问就可以基本诊断,42,1、疼痛部位和放射部位：位于胸骨后的胸痛-常提示是心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、食管疾病以及纵隔疾病等; 以心前区为主要疼痛部位的胸痛-则见于心绞痛、急性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹等; 胸部侧面的疼痛-则往往发生于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌炎;肝脏或

9、膈下病变也可以表现为右侧胸痛; 局限于心尖区或左乳头下方的胸痛-多为心神经官能症等引起的功能性胸痛,也可以是结肠脾曲综合征等,43,1、疼痛部位和放射部位： 与胸痛部位一样,放射部位也是提示胸痛病因的重要线索. 放射到颈部、下颌、左臂尺侧的胸痛-往往是心脏缺血性胸痛的典型症状,此外也可见于急性心包炎. 放射到背部的胸痛-可见于主动脉夹层、急性心肌梗死. 放射到右肩的右胸痛-常提示可能为肝胆或是膈下的病变,44,2 疼痛性质： 相当一部分疾病其胸痛性质具有一定的特征性 压迫性、压榨性、闷涨感或是“重物压迫感”、“带子捆紧感”，常提示心脏缺血性胸痛. 刀割样锐痛往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞. 主

10、动脉夹层发生时多表现为突发的撕裂样剧痛, 具有较强的特征性. 针扎样或电击样瞬间性疼痛的可见于功能性胸痛、肋间神经炎、带状疱疹、食管裂孔疝. 胸壁的疼痛往往定位明确,而胸腔内脏器病变引起的疼痛多无法清楚定位,45,3、疼痛时限： 疼痛持续的时限对胸痛具有较强的鉴别诊断价值,特别是对于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鉴别. 只是一瞬间或不超过15秒的胸痛,不支持心肌缺血性胸痛 持续2至10分钟的胸痛,多为稳定性心绞痛, 而持续10到30分钟的则多为不稳定心绞痛. 持续30分钟以上甚至数小时的胸痛可以是急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、骨骼疼痛。这些疾病的疼痛持续时间长,不易在短时间内

11、缓解,46,4 诱发和缓解因素： 心肌缺血性胸痛, 多由劳力或是情绪激动诱发,而休息或含服硝酸甘油后即可缓解. 15min以上不缓解则可能是MI或非心肌缺血性胸痛 食管痉挛的胸痛多在进食冷液体时诱发,有时也可以自行发作,含服硝酸甘油后可以部分缓解。 急性胸膜炎常与呼吸和胸部运动有关 肌肉骨骼和神经性胸痛往往在触摸或胸部运动时加重. 而功能性胸痛多与情绪低落有关,过度通气性胸痛则由呼吸过快诱发 由此可见,了解胸痛的诱因和缓解因素有助于分析可能的病因,47,5、伴随症状：不同病因引起的胸痛有不同的伴随症状. 胸痛伴皮肤苍白、大汗、血压下降或休克可见于急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或急性肺

12、栓塞. 胸痛伴咯血提示可能是肺栓塞、支气管肺癌等呼吸系统疾病. 胸痛伴随发热可见于大叶性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病. 胸痛同时伴有明显的呼吸困难时往往提示病变严重累及心肺功能,如急性心肌梗死、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿等多种情况. 伴有吞咽困难的胸痛则提示食管疾病的存在. 而当胸痛病人出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时应该想到心神经官能症等功能性胸痛的可能,48,体格检查要点 1、生命体征 2、皮肤：湿冷？ 3、颈部：颈静脉怒张？异常搏动？ 气管位置？ 4、胸廓：单侧隆起？皮肤改变？ 触痛压痛？ 5、肺部：望触叩听 6、心脏：叩听 7、腹部：压痛,49,65岁

13、老年男性患者,在家蹲马桶站起时突发胸痛并呼吸困难1h, 面色紫绀,端坐呼吸.既往有吸烟,高血压,慢性阻塞性肺气肿,糖尿病史. 诊断考虑：“心肌梗死？并心衰?” 肺大疱破裂 张力性气胸? 主动脉夹层？ 肺动脉栓塞? 如何考虑辅助检查,50,有针对性的辅助检查 原则: 1、有效、安全、简单 2、灵敏度与特异度的统一, 3、风险与效益的统一. 急性胸痛的诊疗不同于其它急诊病症,有很强的时间依赖性,51,心电图： 对于急性心肌梗死,冠状动脉造影是毫无疑义的“金标准”. 心电图：无创,可重复,简便, 首选. 10 min内完成,描记分析18导联心电图,52,如果病史支持心肌缺血诊断,则大约29 % 的胸

14、痛病人的 ST 1 mV;22 % 2 mV其敏感度 = 77 %, 特异性 = 97%;且具有确定诊断的价值. 应当注意:心电图的错误率约为1 - 10%; 并不是ST段抬高就一定意味着心肌缺血，反之,ST段没有改变也不意味着不存在心肌损伤. 除了ST变化,还应当注意R波的高度 对于持续胸痛的患者,反复心电图检查.动态观察,53,超声检查.（床旁超声） 室壁运动障碍 观察血管再开通的治疗效果 大动脉 心包 右心系统 下肢血管 瓣膜置换术后的胸痛 剧烈胸痛伴心脏杂音 须行超声,54,并不是每一名患者都需要做胸部放射检查. 例如急性心肌梗死 如果患者胸痛合并一侧呼吸音减弱或消失,胸部放射检查(胸

15、部CT或胸片)则是必须完成的内容,55,血液化验应有侧重点.应当特别注意敏感性与特异性的选择.例如乳酸脱氢酶(LDH) 在WHO新修订的急性心肌梗死诊断指南中,心肌生化标记物的重要性被大大提高. 肌钙蛋白T或I是新近应用于临床的心肌标记物.有研究表明肌钙蛋白升高的价值比临床指标和心电图价值更大;特异性,敏感性均优于肌酸激酶(CK).但是如果患者有肾脏病史或有肾功能不全的表现(无尿,少尿或尿蛋白),应同时查肾功能.（TnT、TnI由肾排出,56,辅助检查的知情同意 是确定性检查还是排除性检查？ 例如,胸痛患者来诊后心电图发现有SIQIIITIII,不能除外肺栓塞.下一步应安排何种辅助检查?因为D

16、-二聚体阴性预测值为99%,虽然肺动脉增强CT可以明确证实是否存在肺栓塞,但是权衡安全性、效率和费用等因素,这时应首先选用血清D-二聚体检测,57,如果拟行的检查是确定性检查,例如主动脉夹层，CT、增强CT扫描前,需做好充分的准备： 控制好血压、心率, 向家属谈话、签字, 准备好复苏的药物. 如果患者一般状况不能耐受手术,或者家属没有手术意愿,那么就要重新评估是否应当冒风险做增强CT.这时候,就要注意风险与效益的统一,58,对不能明确病因的,留院观察,一般建议6-8小时左右. 对症治疗, 复查至少1次心电图与心肌标记物. 考虑血管造影或增强CT扫描. 对于诊断不清的患者,应随时观察其生命体征的

17、变化, 发现突发的病情恶化征兆. 即使症状缓解,在患者回家前也要嘱咐“不适随诊”。 有重点的提示可能出现的病情变化.例如肺炎患者出现高热,心绞痛患者出现再次胸痛等等,59,危险程度,1、危重指征：面色苍白、大汗、发绀、呼吸困难、生命体征异常等，不论病因如何均属危急状态。 2、起病急聚：起病后症状迅速达高峰的胸痛，往往提示胸腔脏器破裂。 3、伴血流动力学异常：提示致命性胸痛如心脏压塞、张力性气胸、AMI、PE、主动脉夹层、大量心包积液等。 4、伴呼吸困难：见于气胸、纵隔气肿、PE、AMI、肺炎等。 5、胸痛伴腰背痛：见于腹腔脏器疾病或主动脉夹层,60,危险程度,6、胸痛伴吸气时疼痛加重：应考虑胸膜炎、肺炎、肺梗塞、气胸、纵隔气肿、食管穿孔等，另外，急性心包炎也有类似疼痛，偶见于AMI. 7、胸痛伴特定体位缓解：急性心包炎，坐位及前倾时缓解；肥厚性心肌病，蹲位时缓解；食管