医学精品课件：炎症性肠病

1、炎 症 性 肠 病,概 念,炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）： 是一组病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括 溃疡性结肠炎（ulcerative colitis, UC） 克罗恩病 (Crohns disease, CD) 非确定性炎症性肠病: 接近10%的限制在直肠和结肠的病例不能划分为克罗恩病或溃疡性结肠炎，只能定义为不确定的大肠炎,流行病学,国内发病情况：比国外低，但逐渐升高,可能与: 遗 传 学 免 疫 学 肠道微生态紊乱 环 境 因 素 精 神 心 理 因 素,等因素相关,环境因素作用于遗传易感者，在肠道菌群的参与下，启动了肠道免

2、疫及非免疫系统，最终导致免疫反应和炎症过程,病 因,IBD的发病机制不完全明确,病理：是一种慢性非特异性结肠炎症，重者发生溃疡，病 变主要累及结肠粘膜和粘膜下层。 范围：多自远段结肠开始，可逆行向近段发展，甚至累及 全结肠及末段回肠，呈连续性分布。 临床表现：主要为腹泻、腹痛和粘液脓血便,溃疡性结肠炎 （Ulcerative Colitis, UC,临床表现病变范围、病型、病期有关,肠道表现： 腹泻：粘液脓血便 腹痛、里急后重、便后缓解 腹胀，纳差 体征： 全身表现：发热、营养流失 肠外表现：同Crohns病,检 查,1. 血液：血红蛋白、白细胞、血沉和C-反应蛋白 2. 粪便检查：脓细胞、潜

3、血 3. 自身抗体：UC 抗中性粒细胞胞浆抗体(p-ANCA) CD 抗酿酒酵母抗体(ASCA) 4. 结肠镜检查：见后！ 5. X线钡剂灌肠检查：见后,溃疡性结肠炎的内镜表现,直肠、乙状结肠炎型 左半结肠型（脾曲以远） 广泛性或全结肠型 次全结肠型 右侧或节段性结肠炎型,病变分期,分布范围,活动期 缓解期,内镜下表现,充血、水肿、血管网模糊、渗出，皱襞增 厚，粘膜粗糙，弥漫的细小颗粒。 粘膜脆性增加，接触性出血及自发性出血。 广泛分布的糜烂、多发性浅溃疡,活动期,初发病例：粘膜可完全恢复正常。 复发型病例： 粘膜萎缩性改变 炎性息肉及粘膜桥形成 可同时出现活动期改变（慢性再燃型） 持续型或重

4、型：肠管短缩，皱襞消失，肠腔 狭窄，形成“铅管样”肠腔,缓解期,活动期UC内镜表现 （轻度,正常粘膜,粘膜充血，血管网模糊,粘膜粗糙，出现弥漫分布的大小基本一致的细小颗粒，粘膜表面有渗出,粘膜脆性增加，有广泛分布的细小糜烂灶及浅表溃疡,活动期UC内镜表现（中、重,接触性出血及自发性出血,浅表溃疡相互融合形成大小不等的溃疡，覆白苔，溃疡形状各异，渗出明显,炎症可完全消退，溃疡愈合，渗出物吸收，因病变表浅不超过粘膜下层，粘膜可完全恢复正常,初发病例缓解期,复发型病例缓解期,粘膜苍白，失去光泽，血管纹理紊乱，皱襞消失，可见溃疡愈合形成的疤痕,炎性息肉,粘膜桥形成,慢性再燃型,溃疡性结肠炎的放大内镜及

5、染色内镜特征,正常腺管开口（正常隐窝） 正常隐窝减少、隐窝变形 隐窝肿大及颗粒样结构 隐窝破坏，粗绒毛状结构 隐窝融合及筛状结构形成 溃疡,放大内镜下溃疡性结肠炎的病变表现为典型的隐窝病变，以隐窝破坏、融合及筛状结构为特征,隐窝融合及筛状结构形成,溃 疡,UC的内镜特征归纳如下,病变呈连续分布，病变处 无正常粘膜存在 以远端结肠侵犯为主 单独侵犯回末者少见 一般不形成瘘管 一般不引起肠腔狭窄,1. 中毒性巨结肠（toxic megacolon) 原因：钡剂灌肠、低钾、抗胆碱能药物、麻醉剂 表现：结肠扩张穿孔急性腹膜炎 体征：腹部膨隆、肠鸣音减弱或消失、压痛、反跳痛 X线：结肠扩大、结肠袋形消失

6、。 2. 直肠结肠癌变。 3. 出血、穿孔、狭窄和肠梗阻,肠道并发症,中毒性巨结肠,UC并降结肠癌,排除菌痢、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠TB等感染性结肠炎以及结肠CD、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上，才可按以上标准诊断UC,1.有典型临床表现者为疑诊，安排进一步检查； 2.具备临床表现+结肠镜或放射影像特征者拟诊； 3.临床表现+结肠镜或放射影像特征 +活检或手术特征者可确诊； 4.初发病例，如临床表现、结肠镜及活检病理学改变 不典型者，暂不诊断UC，随访3-6m,UC的诊断,2012年12月 (广州)“对我国IBD诊断治疗规范的共识意见,鉴别诊断,慢性细菌性痢疾：急性菌痢病史、可

7、分离出痢疾杆菌。 慢性阿米巴肠病：病变位于近端结肠、溃疡之间粘膜正常、阿米巴包囊或滋养体，抗阿米巴治疗有效。 血吸虫病：疫水接触史、粪便中血吸虫卵、内镜粘膜下黄色颗粒、活检粘膜压片查虫卵、肝脾大、血中嗜酸性粒细胞增多。 结肠癌 肠道激惹综合征：无器质性改变，有神经性症状。 克罗恩病 溃疡型肠结核、放射性肠炎、伪膜性肠炎,肠结核环形溃疡,克罗恩病结肠纵行溃疡,伪膜性肠炎,血吸虫病-降结肠虫卵结节,放射性肠炎,直肠癌中央溃疡,1.临床分型-（2012年，广州,初发型：指无既往史而首次发作 慢性复发型,各型可相互转化,慢性持续型 暴发型：症状严重伴全身中毒性症状，可伴中毒性 巨结肠、肠穿孔、脓毒血症

8、等并发症,UC的病情评估,2. 病变范围（按Montreal分类,Montreal UC病变范围分类,E1,E2,E3,3. 严重程度,UC病情分：活动期轻、中、重度 缓解期无症状,改良Truelove和Witts疾病严重程度分型,注：中度为介于轻、重度之间,1、临床类型：分为初发型、慢性复发型。 2、病变范围：分为直肠、左半结肠、广泛结肠。 3、病情分期：分为活动期、缓解期。 4、严重程度：分为轻度、中度、重度。 5、肠外表现及并发症,完整的UC诊断内容应包括,诊断举例：UC（慢性复发型、广泛结肠、活动期重度,UC的诊断内容及格式,病理：是一种慢性炎性肉芽肿性疾病，可累计管壁全层,克罗恩病（

9、Crohns Disease，CD,范围：可累及全消化道，呈节段性、跳跃性 分布,以末段回肠及其邻近结肠为主,临床表现：腹痛、腹泻、肠梗阻、瘘管、肛门病变 和不同程度的全身症状,多见于青年，我国发病高峰年龄18-35岁，男略多于女。 多样化，有腹泻、腹痛、血便，伴随发热、体重减轻、贫 血等全身症状。 可有皮肤黏膜、关节、眼和肝胆等肠外表现。 常见瘘管、腹腔脓肿、肠狭窄和梗阻、肛周病变等并发症,临床表现,CD肠外表现,皮肤结节性红斑、坏疽性脓皮病 肛瘘 关节炎，强直性脊柱炎 杵状指 虹膜睫状体炎 -等,坏疽性脓皮病,结节性红斑,肛 瘘,检 查,一）血液检查 白细胞升高、血红蛋白下降、血沉增快、C

10、-反应蛋 白升高、白蛋白降低 （二）粪便检查：红白细胞、隐血试验阳性 （三）免疫学检查 抗酿酒酵母菌细胞壁的磷肽甘露聚糖的抗体（IgG, IgA） 抗中性粒细胞细胞浆IgG抗体（ANCA） （四）影像学检查 （五）内镜检查：胃镜、结肠镜、胶囊内镜、双气囊小肠镜 （六）活组织检查,影像学检查,CT或磁共振肠道显影（CTE/MRE）： 迄今评估小肠炎症病变的标准影像学检查； 反映肠壁炎症改变、病变分布部位和范围、狭窄的存在及 其可能的性质、肠外并发症等,图A（CTE）和图B、C（MRE）均显示回肠末端肠壁增厚、分层以及异常信号增强（箭头），呈“靶征”或“双晕征”，提示活动性炎症,钡剂灌肠及小肠钡剂

11、造影： 钡剂灌肠被结肠镜代替，但遇肠腔狭窄无法进镜者仍有价值; 小肠钡剂造影被CTE或MRE代替，但在无条件单位仍为小肠病 变检查的重要方法； 该检查对肠狭窄的动态观察可与CTE/MRE互补,结肠气钡双对比造影,肠壁僵硬、狭窄,可见多发性、节段性炎症伴僵硬、狭窄、裂隙状溃疡、瘘管、假息肉形成及鹅卵石样改变等,腹部超声检查： 对发现瘘管、脓肿和炎性包块有一定的价值 对CD诊断准确性较低,超声造影及彩色多普勒可增加准确性 方便、无创，对CD初筛及治疗后活动性的随访有相当价值,内镜检查,溃疡特点 早期为阿弗样溃疡（Aphthoid） 典型形态为葡行性溃疡，沿肠系膜侧纵行分布 溃疡深大，边界清，有厚白

12、苔 铺路卵石征 炎性息肉及粘膜桥 节段性狭窄,内镜表现,阿弗样溃疡,葡行性溃疡（典型形态,铺路石样改变,炎性息肉,节段性狭窄,患者，男，32岁，反复消化道出血4年，累计输血30000ml，胃镜、肠镜、血管造影、剖腹探察等，未明确诊断。 双囊电子小肠镜：小肠多发溃疡合并狭窄,内镜检查的选择,结肠镜： 结肠镜和活检应列为CD诊断的常规首选检查,镜检应达回末; 无论结肠镜检查结果如何（确诊或疑诊CD），均需选择有关检 查明确小肠和上消化道的累及情况,胃镜： 原则上胃镜应列为CD的检查常规，尤其是有上消化道症状者,小肠胶囊内镜： 适用于疑诊CD，但结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者 SBCE检查阴性,倾

13、向于排除CD,阳性需进一步检查证实,小肠镜： 适用于其他检查（SBCE或放射影像学）发现小肠病变或临床 高度怀疑小肠病变 或用于已确诊CD需要BAE检查以指导或进行治疗,小肠镜,胶囊内镜,CD的活检粘膜病理学,1、固有膜炎症细胞呈局灶性不连续浸润； 2、裂隙状溃疡、阿弗他溃疡； 3、隐窝结构异常，腺体增生，个别隐窝脓肿，黏液分泌减少不明显，可见幽门腺化生或潘氏细胞化生； 4、非干酪样坏死性肉芽肿； 5、以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润，以固有膜底部和黏膜下层为重，常见淋巴滤泡形成； 6、黏膜下淋巴管扩张； 7、神经节细胞增生和（或）神经节周围炎,内镜医生：注意多段（包括病变和非病变部位

14、）、多点取材,手术切除标本病理学,大体表现如下,1.节段性或者局灶性病变 2.融合的线性溃疡 3.卵石样外观、瘘管形成 4.肠系膜脂肪包绕病灶 5.肠壁增厚和肠腔狭窄等,确诊标准： CD的病理学诊断在黏膜活检难度较大，需结合临床表现、肠镜 所见和病理学改变考虑 非干酪样坏死性肉芽肿具有较大的诊断价值，但需排除肠结核,显微镜下具备活检粘膜病理学的改变,并发症,出血（大量便血） 穿孔 肠梗阻 腹腔脓肿 吸收不良综合症,CD的诊断,1.临床表现； 2.内镜（结肠镜、小肠镜等）检查； 3.影像学（CTE/MRE、小肠钡剂造影）检查； 4.活检黏膜病理检查； 5.手术标本病理检查,诊断依据,诊断标准,典

15、型临床表现者为疑诊，安排进一步检查； 临床表现+内镜及影像学特征者拟诊； 临床表现+内镜及影像学特征+活检（CD特征性 改变且能排除肠结核）临床确诊； 手术切除标本（切除肠段及病变附近淋巴结） 病理确诊； 无病理确诊的初诊者,应随访观察6-12m；与 肠TB混淆不清者应按TB诊断性治疗8-12周。 亦可按WHO推荐的诊断标准(见后,在排除肠结核、阿米巴痢疾、耶尔森菌感染等慢性肠道感染、肠道淋巴瘤、憩室炎、缺血性肠炎、白塞病以及UC等基础上，可按上述标准诊断CD,WHO推荐的诊断要点,具有WH0诊断要点者为疑诊，再加上三项中之任何一项可确诊；有第项者，只要加上三项中之任何两项亦可确诊,CD的鉴别

16、诊断,1、肠结核：其它器官结核、PPD试验，瘘管和肛周病变少， 溃疡横行浅表、干酪样肉芽肿，抗结核试验性治 疗（4-12周）。 2、小肠恶性淋巴瘤：溃疡可浅可深，后期溃疡多为深而大的 溃疡，周边炎症反应较轻。 3、肠道白塞病：复发性口腔溃疡 ，眼炎，外阴溃疡，皮肤 针刺试验阳性，溃疡多出现在回盲部，单个或多 个，边缘清楚，呈圆形或近似圆形。 4、溃疡性结肠炎：见后表。 5、其他疾病：感染性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎、风湿 性疾病累及肠道等,溃疡性结肠炎与结肠Crohn病的鉴别,临床类型：狭窄型、穿通型、非狭窄非穿通型(炎症型) 严重程度：严重度（轻、中、重度） 活动性（活动、缓解期） 病变范

17、围：分为小肠型、结肠型、回结肠型。 肠外表现：口、眼、关节、皮肤、泌尿以及肝胆等系统受累； 并 发 症：出血、肠梗阻、瘘管、炎性包块或脓肿肠穿孔等,CD的诊断内容及格式,诊断举例：CD（A3，L3，B1，活动期，中度,推荐用蒙特利尔分型,UC和CD基本相似 诱导缓解 维持缓解,炎症性肠病的治疗,治疗原则,药物及使用方法,一）氨基水杨酸类制剂,以5-ASA含量计算，SASP、巴柳氮、奥沙拉秦1g分别相当于美沙拉秦0.4g、0.36g、1g,二）糖皮质激素,泼尼松： 用量：按泼尼松0.75-1mg/kg/d（其他按此量折算，增大 剂量无益，反增加不良反应） 时间：达症状完全缓解开始逐步减量，每周减

18、5mg，减至 20mg/d时每周减2.5mg至停用 注意：过快减量会导致早期复发、关注药物不良反应做相 应处理、同时补充钙剂和VitD 布地奈德： 用量：3mg/次，3次/d，口服 时间：8-12周临床缓解后改为3mg/次，2次/d 注意：延长疗程可延长疗效，但超过6-9个月则无维持作 用，此药为局部作用，全身不良反应相对少,三）硫嘌呤类免疫抑制剂,AZA ： 用量：1.5-2.5mg/kg/d 剂量调整：a一开始即给予目标剂量，用药过程调整 b逐步增量，从低剂量开始逐步增量 时间：维持撤离激素缓解有效者，疗程一般不少于4年 注意：其用药剂量和疗程要足，要密切观察其不良反应 监测：血细胞、视情况复查肝功能 6-MP： 用量： 0.75-1.5mg/kg/d（欧洲共识），方法与注意同AZA,欧洲共识推荐AZA前检查硫嘌呤甲基转移酶（TPMT）基因型，从而预测骨髓抑制，但在汉族人中敏感性低，应用局限,四）生物制剂(类克、或英夫利昔) 属抗TNF-的免疫球蛋白G亚类( IgG1) 单克隆抗体，与可溶性TNF及膜TNF结合，通过激活补体和抗体介导的细