高尿酸血症的管理课件

1、高尿酸血症的临床管理,模板的使用,LOGO的添加： Logo添加修改在【视图】-【母版】-【幻灯片母版】下调整。直接选择logo图片删除或修改。 字体格式的设置： 括标题和文本格式的设置在【视图】-【母版】-【幻灯片母版】下调整,病例一,患者王某，男性，48岁，既往体健，单位体检查血尿酸480umol/L,余均正常,病例二,患者徐某，女性，52岁，绝经，既往体健，单位体检查血尿酸560umol/L,余均正常,病例三,患者刘某，男性，47岁，有2型糖尿病5年，本次定期治疗入院，入科后大生化示：血尿酸460umol/L，余无明显异常,思考,一、何为高尿酸血症？ 二、无症状高尿酸血症需要处理吗？ 三

2、、如若需要处理，那么干预切点是什么？ 四、干预的方法是什么？ 五、控制目标又是什么呢？ 六、高尿酸血症与痛风的关系是什么,尿酸是人体特有的天然水溶性抗氧化物 清除氧自由基及其他活性自由基的作用 比抗坏血酸有更显著的增强红细胞膜脂质抗氧化 抗细胞溶解和凋亡的作用 延迟免疫淋巴细胞和巨噬细胞凋亡，维护机体免 疫力 血尿酸低于120 umol/L可引起免疫功能低下,尿酸的生理作用,高尿酸与生物进化,保持体液的高尿酸水平是生物进化的表现 人类300 umol/L vs 牛 20 umol/L 生物进化到人和猿的阶段，尿酸酶基因发生突变而完全失活，导致血尿酸升高 抗氧化：象Vit C样作为抗氧化剂，减少

3、氧化应激的伤害可能是人类比其他哺乳动物长寿的原因之一 升血压：人类从爬行至直立时，血压升高有利于保证脑部的供血 刺激神经：尿酸结构与咖啡因和其它神经刺激剂相似，一定程度上使人类反应更敏捷、智力更高，在生物进化中使人类更具有生存优势,高尿酸血症患病率变化趋势,患病率,方圻等：中华内科杂志 22：434 杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2,HUA患病率达5%23.5,流行病学,近100年来，尿酸水平和高尿酸血症患病率的变化与高血压、肥胖、糖尿病和肾脏疾病有相似的流行趋势 据估算，目前我国约有HUA者1.2亿（约占总人口的10%）、欧美高尿酸血症患病率为218 80和90年代我国部分地区HU

4、A的流行病学数据显示，10年期间我国HUA的患病率增加近10倍，血尿酸水平也逐渐升高 5%-12%的高尿酸血症患者会发展为痛风 高发年龄男性50-59岁，高峰年龄在50岁左右；女性多发生在绝经后；男性比女性多5-10倍,一、何为高尿酸血症,二、无症状高尿酸血症需要处理吗,MS的患病率随血尿酸水平的增高而增加,其他的危害,一、HUA是2型糖尿病发生的独立危险因素，2型糖尿病发病风险随着血尿水平的升高而增加。HUA患者发生糖尿病的风险较血尿酸正常患者增加95%。普通人群血尿酸水平每增加60mol/L,新发糖尿病的风险增加17%。 二、血尿酸是高血压发病的危险因素，二者可能存在因果关系。血尿酸每增加

5、60mol/L，高血压发病相对危险增加13%。 三、血尿酸可预测心血管及全因死亡，是预测心血管发生事件的独立危险因素。血尿酸每增加60mL/L，与正常血尿酸相比，CHD死亡风险增加12%，女性患者更为显著。 四、大量研究证明，随着血尿酸的升高，慢性肾病（CKD），糖尿病肾病的患病率也显著增加，生存率显著下降。日本CKD3加用延缓肾衰,高尿酸血 症一定要干预,三、干预切点,血尿酸420ml/L（男性），360ml/L（女性）需要进行干预治疗,四、干预管理,生活指导,1健康饮食：低嘌呤食物为主； 2多饮水，戒烟限酒；每日饮水大于1500ml，同时戒烟，禁啤酒、白酒，限红酒。 3坚持运动，控体重。每

6、日中等强度运动30分钟，肥胖者应减体重,Meta显示：饮食治疗可降低尿酸10-18%，70-90umol/L,降尿酸治疗,碱化尿液治疗,其他药物的联合,降尿酸药物的选择,降尿酸治疗,抑制尿酸生成药物别嘌呤醇,用量用,别嘌呤醇 作用机制,结构和嘌呤类似非选择性抑制酶活性 影响其他嘌呤及嘧啶代谢。 除了抑制黄嘌呤氧化酶（XO）之外，还抑制嘌呤和嘧啶通路的其他酶嘌呤和嘧啶代谢中的其它酶类( 如:鸟嘌呤脱氨酶、嘧啶核苷磷酸化酶、嘌呤核苷磷酸化酶等)。 导致不良反应较多，毒副作用比较大 只抑制还原型的黄嘌呤氧化酶(XO) 需重复大剂量给药维持较高的药物水平 导致药物蓄积, 从而产生药物毒性,别嘌呤醇,S

7、CHLESINGER N. Drugs, 2004, 64(21):2399-2416,起始剂量100mg/d，中、重度慢性肾功能不全的患者起始剂量 50mg/d 每周可递增50100mg，一日最大量 600mg 肌酐清除率检查肾功能： - Ccr60ml/min，推荐剂量为50mg-100mg/d - Ccr15ml/min， 禁用,别嘌呤醇,用法,常见不良反应,1、过敏，重度过敏者禁用（迟发性血管炎，剥脱性皮炎，常致死） 2、肾功能不全增加重度过敏的发生危险，应用时应注意监测。服用期间定期查肝肾功能、血常规，肝肾功能和血细胞进行性下降停用。严重肝功能不全和明显血细胞低下者禁用。 3、对于特

8、定的人群，如：韩国裔，同时有3级以上CKD；所有中国汉人、泰国裔，发生别嘌呤醇相关的严重过敏性药疹危险性增高,多在治疗初期发生 过敏体质者多 黄种人：HLA-B5801 合用利尿剂,别嘌醇在降血尿酸治疗中的局限：超敏反应,轻者 固定性红斑型 麻疹样红斑型 荨麻疹型 玫瑰糠疹型,别嘌醇引起的皮疹,上海华山医院提供照片,重者 重症多形红斑型（SJS） 大疱性表皮坏死松解型（TEN） 剥脱性皮炎型,别嘌醇引起的皮疹,上海华山医院提供照片,We need,服用别嘌呤醇患者中药疹发生率1.5%-2% 病死率：重症红斑: 5-10%; 大泡性表皮坏死症: 30-40% 服用别嘌呤醇是导致重症药疹的最主要原

9、因 潜伏期比较长 体内代谢慢，老年患者因伴有不同程度的肾损害，该药在体内代谢时间长，易蓄积,别嘌呤醇 不良反应,新型降尿酸药 耐受性更好 疗效更优,抑制尿酸生成新一代药物-非布索坦（Febuxostat,新的黄嘌呤氧化酶抑制剂 主要经肝脏代谢，极少以原形经肾脏排泄 对轻中度CKD（GFR 30-90 mL/min/1.73 m2) （2期和3期）不需调整剂量。 对严重CKD（4期和5期），还没有研究 对别嘌醇过敏和肾脏病患者最有价值,非布索坦用法,非布索坦开始剂量 40 mg /日 在2周后血尿酸如6mg/dl 时，增加到80 mg /日 轻、中度的肾功受损,不需要减量 注意检测肝毒性,别嘌呤

10、醇（活性体,活性本体,不活性体,非布司他（活性体,肾脏,尿中排泄,粪中排泄,尿中排泄,肾脏,排泄路径：别嘌呤醇是在肝脏代谢后成为活性产物-羟基嘌呤，只通过肾脏排泄，是单途径排泄。所以，肾功能不全的患者需要调整剂量,排泄路径：非布司他是在肝脏代谢后成为非活动产物，通过胆汁和肾脏排泄，是多途径排泄。包括粪便和尿，所以轻、中度肾功能不全患者，无需调整剂量,肝脏,肝脏,非布索坦肾功能不全患者无需调整剂量,促尿酸排泄的药物,包括苯溴马隆、丙磺舒、磺吡酮等。 代表药物为苯溴马隆。 丙磺舒、磺吡酮只能用于肾功能正常的HUA患者，且对肝脏损害较多见（已很少用） 苯溴马隆可用于治疗有轻中度肾功能不全的高尿酸血症

11、患者,苯溴马隆适应症及特点,原发性和继发性高尿酸血症，痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等。 长期使用对肾脏没有显著影响，可用于Ccr20 ml/min的肾功能不全患者。 对于Ccr60 ml/min的成人无需减量，每日50100 mg。通常情况下服用苯溴马隆68天SUA明显下降，降SUA强度及达标率强于别嘌呤醇，坚持服用可维持体内SUA水平达到目标值。 长期治疗年以上（平均13.5个月）可以有效溶解痛风石。该药与降压、降糖和调脂药物联合使用没有药物相互影响,用法及用量：成人开始剂量为每次口服50 mg，每日一次，早餐后服用。用药13周检查血尿酸浓度，在后续治疗中，成人及14岁以上患者每日5010

12、0 mg。 注意事项：治疗期间需大量饮水以增加尿量（治疗初期饮水量不得少于15002000 ml），以促进尿酸排泄，避免排泄尿酸过多而在泌尿系统形成结石。在开始用药的前2周可酌情碱化尿液。 不良反应：可能出现胃肠不适、腹泻、皮疹等，较为少见。罕见肝功能损害，国外报道发生率为1/17000。 禁忌证：对本品中任何成分过敏者。严重肾功能损害者（肾小球滤过率低于20 ml/min）及患有严重肾结石的患者。孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用,尿酸酶（uricase,尿酸酶可催化尿酸氧化为更易溶解的尿囊素，从而降低SUA水平。 生物合成的尿酸氧化酶主要有： 重组黄曲霉菌尿酸氧化酶（Rasburica

13、se），又名拉布立酶，粉针剂，目前适用于化疗引起的高尿酸血症患者； 聚乙二醇化重组尿酸氧化酶（PEG-uricase），静脉注射使用。二者均有快速、强力降低SUA的疗效，主要用于重度HUA、难治性痛风，特别是肿瘤溶解综合征患者； 培戈洛酶（Pegloticase），一种聚乙二醇化尿酸特异性酶，已在美国和欧洲上市，用于降尿酸及减少尿酸盐结晶的沉积，在欧洲获得治疗残疾的痛风石性痛风患者。目前在中国尚未上市,碱化尿液治疗,其他药物的联合,降尿酸药物的选择,降尿酸治疗,碱化尿液,当尿pH 6.0以下时，需碱化尿液。尿pH 6.26.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，但尿pH7.0易形成草酸钙及其他类结石。因此碱化尿液过程中要检测尿pH。 常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠,降尿酸治疗,碱化尿液治疗,其他药物的联合,降尿酸药物的选择,降尿酸治疗,联合治疗,如果单药治疗不能使SUA控制达标，则可以考虑联合治疗。