微生物检验细菌对药物的敏感试验

1、第三十五章细菌对药物的敏感试验本章考点： 1.临床常用抗菌药物简介（1）临床常用抗菌药物分类及作用原理（2）抗菌药物选择原则2.需氧菌和兼性厌氧菌的体外抗菌药物敏感试验（1）KB法、稀释法试验原理（2）KB法、稀释法试验方法（3）KB法、稀释法试验结果解释（4）KB法、稀释法试验影响因素（5）杀菌试验（6）体外联合药敏试验3.其他菌的体外抗菌药物敏感试验（1）厌氧菌体外药敏试验方法（2）结核分枝杆菌体外药敏试验方法（3）真菌体外药敏试验方法4.体内抗菌药物的活性和浓度测定（1）原理（2）方法5.耐药菌株的监测（ESBLs、MRS、HLAR、VRE、PRP、AmpC酶）（1）耐药机制（2）耐药表

2、型检测方法（3）耐药菌抗生素应用原则 第一节临床常用抗菌药物简介 一、临床常用抗菌药物简介 表5-35-1临床常用抗菌药物 抗生素分类代表药物作用机制青霉素类不耐受-内酰胺酶：氨苄西林、哌拉西林、替卡西林、青霉素G耐-内酰阻断细菌细胞壁肽聚糖的合成头孢菌素一代：头孢噻吩、头孢咗啉二代：头孢呋辛三代：头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮四代：头孢吡肟阻断细菌壁肽聚糖的合成其他-内酰胺类单环-内酰胺类：氨曲南碳青霉烯类：亚胺培南、美洛培南阻断细菌细胞壁肽聚糖的合成-内酰胺酶抑制剂头霉素类：头孢西丁、头孢替坦棒酸、他唑巴坦、舒巴坦与-内酰胺酶有较高的亲全性以竞争性和不可逆的抑制方式发挥作用氨基糖甙

3、类庆大霉素、链霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星与细菌核糖体30S小亚基不可逆结合，抑制mRNA的转录和蛋白合成喹诺酮类诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左旋氧氟沙星作用于DNA旋转酶，干扰DNA的复制、修复和重组大环内酯类红霉素、克拉霉素、阿齐霉素、罗红霉素可逆结合细菌核糖体50S大亚基抑制蛋白合成，阻止肽链延长林可酰胺类克林霉素结合细菌核糖体50S大亚基，抑制蛋白合成，阻止肽链延长四环素类四环素、强力霉素、米诺环素结合细菌核糖体30小亚基，抑制蛋白合成，阻止肽链延长氯霉素类氯霉素结合细菌核糖体50S大亚基，抑制蛋白合成，阻止肽链延长磺胺类及增效剂复方磺胺甲唑增效剂：甲氧苄胺嘧啶磺胺类竞争结合二

4、氢叶酸合成酶增效剂结合二氢叶酸还原酶，抑制细菌生长硝基呋喃类呋喃妥因、呋喃唑酮干扰细菌的氧化还原系统，阻断细菌的代谢糖肽类万古霉素、替考拉宁阻断细菌细胞壁肽聚糖的合成二、药敏试验中抗菌药物的选用按临床需要选用抗菌药物的种类。同类抗菌药物仅选一个作为代表。根据测定细菌的种属和感染部位进行选药，参考NCCLS公布的抗菌药物敏感性试验执行标准。抗菌药物在标准中分为四组：A组为常规首选药敏试验药物。B组包含一些临床上重要的，特别是针对医院内感染的药物，也可以用于一级试验。但是，它们只是被选择性地报告，例如当细菌对A组同类药物耐药时，可以选用。其他报告指征可包括以下几点：特定的标本来源（如三代头孢菌素对

5、脑脊液中的肠道杆菌或者TMPSMZ对泌尿道的分离菌株）；多种细菌感染；多部位感染；对A组药过敏、耐受或无效的病例；为流行病学调查目的向感染控制组报告。C组包括替代性或补充性抗微生物药，可在以下情况进行试验：某些单位潜伏存在有对数种基本药物（特别是对同类的，如-内酰胺类或氨基糖苷类）耐药的，局部流行或广泛流行的菌株；治疗对基本药物过敏的患者；治疗少见菌的感染（如氯霉素对沙门菌属或某些假单胞菌属）；为流行病学目的向感染控制组报告。U组仅用于治疗泌尿道感染的抗微生物药（如呋喃妥因和某些喹诺酮类药物）。除泌尿道，其他感染部位分离的病原菌不用此组药物进行试验。 第二节细菌对药物的敏感试验 细菌对抗菌药物

6、的敏感试验（药敏试验）是指在体外测定药物抑制或杀死细菌能力的试验。药敏试验主要用于：帮助临床医师选择效果最佳的药物进行感染性疾病的治疗，以避免由于抗菌药物使用不当造成的许多不良后果；进行流行病学调查，了解本院、本地区致病菌的耐药性变迁情况，以便在宏观上控制耐药性的发生发展，对于院内感染的控制也具有积极意义；药敏试验结果还可以用来做某些细菌的鉴定。指导有关部门制定流行耐药菌的防治措施。一、扩散法（K-B法）目前常用的方法是纸片琼脂扩散法，是一种半定量的方法。美国NCCLS纸片扩散法敏感试验分委会所推荐的标准方法是以Bauer-Kirby建立的K-B法，是目前公认的标准实验方法。（一）原理将含有定

7、量抗菌药物的纸片（药敏纸片）贴在已接种待检菌的琼脂平板表面特定部位，该点称为抗菌药源。药物借其分子的扩散力向周围琼脂中扩散，形成了随着药源距离加大，琼脂中药物浓度逐渐减少的梯度浓度。其药源周围一定区域的琼脂内药物浓度恰高于抑制待检菌所需浓度时，则该区域内细菌不能生长，形成透明抑菌圈。抑菌圈的大小可以反映待检菌对测定药物的敏感程度，并与该药对待检菌的最低抑菌浓度（MIC）呈负相关，即抑菌圈愈大，MIC愈小。（二）材料1.培养基：采用水解酪蛋白（M-H）琼脂，pH7.2，琼脂厚度为4mm。对生长条件要求高的细菌，如链球菌属等细菌须在M-H琼脂中加入5%的脱纤维羊血。嗜血杆菌属细菌需补充1%血红蛋白

8、（含V因子）和1%X因子复合物。2.抗菌药物纸片：选择直径6.35mm，吸水量20l的专用药敏纸片。3.菌液（1）菌液标准比浊管的制备：0.048molL（1.175%）氯化钡0.5ml加0.18molL（1%）硫酸溶液99.5ml，充分混匀，其浊度为0.5麦氏比浊标准，相当于1.5108ml的含菌量。（2）接种菌液的准备：用接种环挑取琼脂平板上形态相同的菌落45个，接种于35ml水解酪蛋白（M-H）肉汤中，35培养28h。链球菌属和嗜血杆菌属细菌需用加血肉汤培养过夜。用生理盐水或肉汤校正菌液浓度至0.5麦氏比浊标准，校正后的菌液应在15min内接种。（三）实验步骤以无菌棉拭蘸取已制备好的菌液

9、，并在管壁上拧压一次，均匀涂布接种于M-H琼脂表面，涂布三次，每次平板旋转60角，最后沿平板内缘涂抹一周，盖上皿盖，置室温干燥35min后用无菌镊子或贴纸片机将含药纸片贴于含菌琼脂表面。纸片应贴得均匀，各纸片中心距离不小于24mm，纸片距平板内缘应大于15mm。直径为90mm的平皿可贴6张纸片。纸片贴牢后避免移动，因为有些药物立即就可扩散于琼脂内。平板经室温放置15min再倒放于35培养箱中培养1618小时后阅读结果。（四）结果判读平板置黑色无反光背景上，从平板背面用卡尺、毫米尺或特制的模板测量包括纸片直径在内的抑菌圈直径，单位为mm。抑圈菌的边缘以肉眼见不到细菌明显生长为限。参照标准解释结果

10、。每批试验都应做标准菌株对照，只有对照菌株的敏感度符合标准，实验结果才是可靠的。试验结果解释分为三级，即敏感（S）：表示常规剂量的测定药物在体内所达到的浓度能抑制或杀灭待测菌。中介度（I）：不是敏感性的度量，这一范围作为“缓冲域”，以防止由微小的技术因素失控导致的结果偏差，因而其临床意义是不确定的，故不应作临床报告，通过提高测定药物的剂量或在该药物浓度较高的部位（如尿液、胆汁等），细菌生长可被抑制。耐药（R）：表示常规剂量的测定药物在体内达到有效浓度时不能抑制检测菌生长。（五）质量控制1.质控菌株：采用标准菌株是进行质控的主要措施，应从可靠的菌保种保藏中心索购，金黄色葡萄球菌ATCC25923

11、，大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853及粪肠球菌ATCC29212或33186用于对试验结果进行监测。2.抑菌圈质控范围：每种抗菌药物对四个质控菌株的抑菌圈允许范围，为95%的可信限，即实验室日间质控得到的抑菌圈直径在连续20个数值中，仅允许有一个超出这个范围。如果经常有质控结果超出这个范围，说明实验方法不稳定。每日质控抑菌圈直径的均值应接近允许范围的中间值，否则说明操作中有不规范之处，应予以调整。一旦发现失控，应从培养基、纸片、接种菌液等方面去查找原因，并及时纠正。（六）影响结果的因素1.培养基：培养基的成分对结果的准确性有直接影响，有些抗菌药物的抑菌或杀菌力可被多种

12、物质所拮抗，如某些蛋白质及氨基酸等对磺胺类药物即有不同程度的拮抗作用；培养基的酸碱度以pH7.27.4为最适宜，碱性可扩大氨基糖苷类药物的抑菌圈，酸性可扩大四环素族药物的抑菌圈；琼脂含量的多少可影响抑菌圈的大小。对每批M-H琼脂平板均需进行检测，合格后方可使用。2.抗菌药物纸片：纸片含药量是影响抑菌圈大小的主要因素，而纸片含药量又与纸片的重量、吸水性、直径等有关。批量制备的抗菌药物纸片，务使每张纸片所含的药物浓度相同；抗菌药物纸片应妥善保存，如保存不当可使药物效力降低，致使抑菌圈缩小。保存条件以低温干燥为佳。3.菌量：加大菌量可使抑菌圈减小，相反可使抑菌圈扩大，因此菌量应相对固定。4.操作质量

13、（1）培养基的厚度对抑菌圈的大小有影响，故平皿中加入培养基要固定，以4mm深度为宜。制备的平板使用时应放于35温箱中30min去除过多的水分，以免影响抗菌药物的扩散。（2）接种细菌后应在室温放置片刻，待菌液被培养基吸收后，再贴纸片；但不宜放置太久，否则在贴纸片前细菌已开始生长可使抑菌圈缩小。（3）培养温度为35为宜。堆放试验平板不超过两个，使其受热均匀。（4）测量抑菌量应仔细、精确，从生长刺激带测量。二、稀释法稀释法是体外定量测定抗菌药物抑制待测菌生长活性的方法，抗菌药物可在液体或固体培养基中稀释。根据稀释培养基的不同，分为肉汤稀释法和琼脂稀释法。琼脂稀释法是细菌药敏试验的金标准。稀释法所测得

14、的某抗菌药物抑制待测菌生长的最低浓度为最低（或最小）抑菌浓度（MIC），稀释法也可测定最小杀菌浓度（MBC）。（一）肉汤稀释法1.原理：以水解酪蛋白（M-H）液体培养基将抗菌药物作不同浓度的稀释，然后接种待测菌，定量测定抗菌药物抑制该菌的最低浓度（MIC）或杀死该菌的最低（或最小）杀菌浓度（MBC）。2.材料（1）抗菌药物原液的配制：配制各种抗菌药物原液的溶剂一般为蒸馏水、磷酸盐缓冲液或乙醇等，稀释剂多为蒸馏水。配制时需用标准粉剂并了解其效力（效价），用下列公式计算配制抗菌药物原液一定浓度所需要标准粉剂的毫克数。A：称取标准粉剂的毫克数B：稀释剂的毫升数C：储存液的浓度（即原液浓度，Uml或g

15、ml）D：标准粉剂的有效力（即效价，Umg或gmg）最后，原液以过滤法除菌，小量分装使用。大部分抗菌药物原液在-20以下可保存三个月，而在4以下只能保存一周。（2）培养基：一般细菌采用M-H液体培养基；链球菌和嗜血杆菌属除培养基为液体外，其他需补充的成分均同K-B法。（3）接种菌液的制备：在已分纯的待测菌平板上挑取45个形态相同的菌落接种于35ml M-H液体培养基内，35培养46h；链球菌属和嗜血杆菌属的细菌需接种于含血液的M-H液体培养基，35培养过夜，校正菌液浓度，使其相当于0.5麦氏比浊标准，再用M-H液体培养基按1：200稀释后备用。稀释后的菌液应在15min内接种。3.试验步骤（1

16、）各管抗菌药物的最终含量依次为512、256、128、64、32、16、8、4、2、1、0.5、0.25、0.13、0.06、0.03gml。另设培养液对照，检测菌生长对照和质控菌生长对照管各一支。（2）将已校正浓度的待测菌悬液依次加入含药管内，混匀。各试管置35培养1618h后观察结果。每次以同法作对照菌的药敏试验。4.结果判读：凡无肉眼可见细菌生长的药物最低浓度即为该待测菌最低抑菌浓度 （MIC）。再以0.01ml容量接种环取肉眼观察认为无菌生长的试管移种一环于血琼脂平板作次代培养，经35培养过夜后观察最低药物浓度能杀死99.9%原始种入的细菌即为该菌的最低杀菌浓度（MBC）。5.影响结果

17、的因素（1）培养基：培养基的pH、渗透压及电解质对MIC和MBC均有影响。（2）抗菌药物：抗菌药物必须采用标准粉剂。配好的药物原液应在有效期内使用。（3）结果观察时间：应在1218h之间观察。培养时间过长，被轻度抑制的部分细菌可重新开始生长；另外由于某些抗菌药物不够稳定，培养时间过长使其抗菌活性降低，甚至消失，从而使MIC值增高。6.质量控制：每次实验时应根据待测菌的不同而分别选用：金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922、粪肠球菌ATCC29212和铜绿假单胞菌ATCC27853等标准菌株在同一试验条件下作平行试验，常用抗菌药物对这些标准菌株的MIC应在预期值范围内。超

18、过或低于预期值范围一个稀释度以上，不应向临床发出报告，应检查出现差错的原因以及标准菌株被污染和变异的可能性。三、杀菌试验临床实验室常用的定量评价抗菌药物杀菌效力的试验主要包括最低杀菌浓度（MBC）试验和杀菌曲线法。1.最低杀菌浓度：最低杀菌浓度是某抗菌药物能杀灭99.9%以上的测试菌量的最低药物浓度。测定方法就是稀释法MIC测定的基础上通过再转种、再孵育，最终测得某种抗菌药物对被测菌的MBC。2.时间-杀菌曲线：时间-杀菌曲线主要用于评价一种抗菌药物对测试菌的杀菌速率，以及两种或两种以上抗菌药物对测试菌的联合杀菌活性。操作时培养基和测试菌的准备等与测定MIC的肉汤稀释法相同，设定0小时、4小时

19、、8小时、24小时等不同培养时间的试验管，对每个管均设立生长对照管，每个试验管在到达孵育时间后，立即连同生长对照管转种血平板进行菌落计数。最后将各时间点测得的平均菌落计数在半对数坐标纸上绘制杀菌曲线。四、体外联合药物敏感试验（一）联合抑菌试验1.试管棋盘（方阵）稀释法：首先分别测定拟联合的抗菌药物，如A药和药对被测菌的MIC，根据A药和药的MIC确定药物联合测定的稀释度。一般选择68个稀释度左右，每种药的最高浓度为其MIC的2倍，棋盘稀释法如下表5-35-2：设A菌MIC=32gml，B菌MIC=8gml。实验操作方法同试管法MIC测定，根据测定结果按下列公式计算部分抑菌浓度指数（FIC）。F

20、IC=A药联合时的MICA药单测的MIC+B药联合时的MICB药单测的MIC判断标准：FIC指数2拮抗作用2.微量棋盘（方阵）稀释法3.琼脂棋盘（方阵）稀释法（二）联合杀菌试验联合杀菌试验所用的方法同前述的时间-杀菌曲线法。分别测定并绘出两种药物对被测菌的单独杀菌曲线和联合后的杀菌曲线，根据杀菌曲线判断联合用药的结果。五、厌氧菌、结核分枝杆菌及酵母样真菌的体外抗菌药物敏感试验（一）厌氧菌的体外抗菌药物敏感试验1.稀释法：除培养基（布氏肉汤）、操作环境和培养条件（厌氧）等根据厌氧菌的特定需要变动外，基本原理和方法与需氧菌稀释法药敏试验相同。2.Etest试验：原理同以上所述，唯一区别就是培养环境

21、为厌氧。根据测试厌氧菌种类不同孵育时间可分为24h、48h或72h。（二）结核分枝杆菌体外抗菌药物敏感试验1.结核分枝杆菌和缓慢生长分枝杆菌体外抗菌药物敏感试验：主要有比例法、绝对浓度法和耐药率法。每种方法又分直接法和间接法。目前最常使用的方法是间接比例法。基本方法就是用制备好菌悬液同时接种含有抗菌药物的培养基和不含抗菌药物的生长对照培养基，如果含有抗菌药物培养基上的细菌生长量超出生长对照培养基上生长量的1%时即判断为耐药。间接放射性同位素法用BECTECA60结核分枝杆菌培养及药敏仪。2.快速生长分枝杆菌体外抗菌药物敏感试验采用肉汤稀释法和琼脂纸片洗脱法。（三）酵母样真菌的体外抗菌药物敏感试

22、验1.常量肉汤稀释法（1）药物稀释：将待测的抗菌药物用配好的1640培养基进行一系列稀释，浓度为待测浓度的10倍，分别加入试管内，每管0.1ml。（2）接种菌悬液准备：测试菌先接种沙保弱琼脂，念珠菌和球拟酵母菌属孵育24h，新型隐球菌孵育48h，挑取5个直径1mm的菌落混悬于5 ml生理盐水中，校正至0.5麦氏浊度。接种前用生理盐水再稀释1：100，最后用1640培养基再稀释10倍。最终接种菌量为11035103CFUml，每次的接种量，用定量涂种沙保弱平板进行菌落计数验证。（3）接种、孵育：将0.9ml的菌悬液接种至各试管中，同时设生长对照和阴性对照管，混匀后置35孵育48h。（4）结果判断

23、：肉眼观察各管的生长情况，二性霉素B的MIC为抑制测试菌肉眼可见生长的最低药物浓度。5-氟胞嘧啶和吡咯类常采用80%MIC判断标准，即抑制80%检测菌生长的最低药物浓度为其MIC。取无药生长对照管中的测试菌液0.2ml，加到含0.8 ml培养基的试管中混匀后作为80%检测菌抑制的比浊标准。（5）质量控制：就是采用标准菌株在与测试菌相同条件下进行药敏试验，以监测整个药敏系统是否正常、可靠。质控菌株为啤酒酵母菌（ATCC9763）2.微量稀释法：培养基、药物稀释、按种菌的准备以及结果判断均与以上的常量肉汤稀释法相同。六、体内抗菌药物的活性与浓度测定（一）体内抗菌药物的浓度测定1.微生物测定法：分为

24、比浊法、试管稀释法和琼脂扩散法等三类方法，前二者因准确性较差现已很少使用。琼脂扩散法又分多种，其中纸片法简便易行。针对某一种抗生素应选择对其敏感而尽量对其他药物耐药的指示菌，利用直径6.3mm，吸水量为20 ml的滤纸片和该抗菌药的标准液制成标准药敏纸片。将一定量的指示菌加入营养琼脂平板，将标准药敏纸贴在含有指示菌的营养琼脂上，每种抗生素至少同时测定4种浓度，每种浓度至少平行进行2组，35孵育l620小时，测量抑菌圈直径，以直径的平均值为横坐标，标准液浓度为纵坐标，在半对数纸上绘制标准曲线。被测标本按同样程序操作，得到抑菌圈直径后，可在标准曲线上读出相应的抗菌药物含量。如果抑菌圈过大超出标准曲

25、线范围，则应将标本稀释重复操作。2.非微生物法（1）荧光偏振免疫测定。（2）高压液相层析法。（3）均相免疫测定法。（4）放射免疫测定法。以上方法各有优缺点，根据实际情况采用。（二）体内抗菌药物的活性测定临床微生物学实验室测定体液内抗菌药物活性的方法，有血清抑菌力和杀菌力测定，其原理与肉汤稀释法测MIC，以及MBC的原理类同。病人给药后于峰浓度和谷浓度时各取血23ml，分离血清备用，自病人自身感染部位分离病原菌，制备接种菌液，用MH肉汤将病人血清依次稀释，稀释度依次为1：2、1：4、1：8、1：161：512，接种制备好的菌悬液，最终浓度为5105CFUml。35培养1824h，同时设立对照管，

26、可按照测定MBC的要求测定其杀菌力。一般认为血清抑菌力杀菌力高于1：8或1：16时，认为治疗方案有效，如为严重感染，血清抑菌力杀菌力应高于1：64。第三节细菌的耐药性和产生机制 作用机制抗生素阻断细菌细胞壁肽聚糖的合成青霉素类、头孢菌素、单环-内酰胺类、碳青酶烯类、糖肽类结合细菌核糖体50S大亚基，抑制蛋白合成大环内酯类、林可酰胺类、氯霉素类结合细菌核糖体30S小亚基，抑制蛋白合成氨基糖甙类、四环素类作用于DNA螺旋酶，抑制DNA合成喹诺酮类干扰细菌氧化还原系统，阻断代谢硝基呋喃类竞争结合二氢叶酸合成酶磺胺类一、细菌耐药的机制1.产-内酰胺酶：是细菌对-内酰胺类药物耐药的主要机制。水解药物-内

27、酰胺环使酰胺键断裂而失去抗菌活性。2.产生钝化酶：如氨基糖甙类钝化酶、氯霉素乙酰转移酶等。3.青霉素结合蛋白的改变：如MRSA的耐药机制。新的抗生素低亲和力的青霉素结合蛋白（PBP）或PBP本身发生修饰导致对抗生素的亲和力下降。4.药敏作用靶位的改变：如核糖体位点的改变引起大环内酯类、林可霉素耐药。5.抗菌药物渗透障碍（1）外膜蛋白减少：如铜绿假单胞菌失去特异性外膜蛋白D2后对亚胺培南耐药。（2）药物外排作用：是细菌对四环素、大环内酯类等抗生素耐药的主要机制。二、细菌耐药性表型的检测1.超广谱-内酰胺酶（ESBLs）（1）超广谱-内酰胺酶（ESBLs）常见于肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌及大肠埃希

28、菌。ESBLs可以水解青霉素，一、二、三代头孢菌素和氨曲南，但头霉菌素和碳青酶烯类不受影响。（2）K-B法筛查可选用头孢泊肟17mm、头孢他啶22mm、头孢噻肟27mm、氨曲南27mm、头孢曲松25mm。确认试验：KB法贴两组纸片头孢他啶、头孢他啶棒酸；头孢噻肟、头孢噻肟棒酸，若两组中任何一组加棒酸的抑菌环直径与相应不加棒酸的抑菌环直径相差5mm，则判断此菌为产ESBLs菌株。稀释法若两组中任何一组加棒酸的MIC值比相应不加棒酸的MIC值降低3个以上稀释倍数，则判断此菌为产ESBLs菌株。（3）产ESBLs的克雷伯菌属及大肠埃希菌分离株，临床上可能对青霉素类、头孢菌素类及氨曲南治疗无效，即便体

29、外有时敏感。对所有产ESBLs的菌株应当报告为耐所有青霉素类、头孢菌素类及氨曲南。2.葡萄球菌属（1）MRS对耐甲氧西林的耐药是由于本身存在的MecA基因编码的异常PBPs所致。MRS除对甲氧西林耐药外，还常常对其他类抗生素耐药，呈现多重耐药性。（2）MRSA筛选需要含4%NaCl的MH琼脂。其抗生素含量为6gml苯唑西林或10gml的甲氧西林，培养条件空气3524h。（3）MRS是耐甲氧西林的葡萄球菌，它对头孢菌素和复合性内酰胺类如阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦、替卡西林克拉维酸、哌拉西林三唑巴坦和亚胺培南可在体外显示活性但临床无效，因此不应报告敏感。（4）VISAGISA是对万古霉素敏感

30、性处于中介度的金黄色葡萄球菌，MIC=8-16gml，对于抑菌圈14mm的金黄色葡萄球菌的敏感性无法解释，应进一步测试其MIC值。VISAGISA对万古霉素的非敏感性机制尚不清楚。3.肠球菌属（1）对氨基糖甙类呈耐药性的肠球菌（HLAR）的测定用高浓度庆大霉素或链霉素进行高水平耐药筛选，可预测氨苄西林、青霉素或万古霉素和一种氨基糖甙类的协同效应。（2）纸片扩散法:庆大霉素（120g）、链霉素（300g）判断：直径6mm，耐药；1Omm，敏感；79mm用稀释法测定。稀释法：1）肉汤稀释法脑心浸液肉汤+庆大霉素500（gml）或链霉素（1000gml）；2）琼脂稀释法脑心浸液琼脂+庆大霉素（50%

31、gml）或链霉素（2 000gml）。判断：生长出菌落为HLAR。（3）对于肠球菌属，头孢菌素、氨基糖甙类（筛选高水平耐药除外）、克林霉素和磺胺类可在体外显示活性，但临床无效，不应报告敏感。（4）耐万古霉素的肠球菌（VRE）获得性耐药分两种表型，VanA和VanB，天然耐药为VanC型。琼脂筛选法：脑心浸液琼脂+万古霉素6gml，判断：菌落生长为耐药。4.肺炎链球菌（1）肺炎链球菌对青霉素的耐药是由于PBP的改变，减低了对-内酰胺类的亲和力。（2）肺炎链球菌对青霉素的耐药性检查（PRP）采用1g苯唑西林的纸片筛选法。苯唑西林的抑菌圈19mm的菌株应当测定青霉素和头孢噻肟或头孢曲松的MICs，因

32、为抑菌圈19mm，可以发生在青霉素耐药、中介或某些敏感菌株中。不能仅仅根据苯唑西林的抑菌圈19mm就报告对青霉素耐药或中介。5.产AmpC酶的革兰阴性杆菌（1）AmpC酶属于Bush型酶主要由肠杆菌属、弗劳地枸橼酸盐杆菌、摩根菌、粘质沙雷菌、铜绿假单胞菌产生，有染色体介导，又称染色体型酶。（2）它对青霉素、舒普深、三代头孢及氨曲南耐药，对亚胺培南及四代头孢菌素敏感。亚胺培南同时又是强诱导剂，如果产酶的主持基因发生去阻遏改变，会出现持续高产酶株。临床上一旦发现产AmpC酶菌株感染，应严格控制使用除四代头孢菌素以外的-内酰胺类。本章练习题：进行药物敏感性研究应选择细菌生长的哪一期A.迟缓期B.对数

33、生长期C.稳定期D.衰亡期E.均可答疑编号1正确答案BMBC是指A.最低抑菌浓度B.最低杀菌浓度C.敏感D.最大抑菌浓度E.最大杀菌浓度答疑编号2正确答案B 肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌产生ESBLs，意味着A.所有抗菌药物根据药敏试验结果选用B.头孢菌素类抗生素根据药敏试验选用C.除检测ESBLs的靶抗菌药物外，其他药物根据药敏结果选用D.氨曲南无论体外药效结果如何，临床治疗均无效E.以上全部错误答疑编号3正确答案D K-B法中细菌的接种量对抑菌圈大小的影响叙述正确的是A.增加接种量可使抑菌圈扩大B.增加接种量可使抑菌圈缩小C.减少接种量可使抑菌圈扩大D.减少接种量可使抑菌圈缩小E.接种量的改变

34、对抑菌圈的大小无影响答疑编号4正确答案BC K-B法检测肺炎链球菌对青霉素的敏感性时，所用抗生素纸片是A.青霉素B.苯唑西林C.哌拉西林D.氨苄西林E.阿莫西林答疑编号5正确答案B 关于体外药敏试验的稀释法，以下叙述正确的是A.稀释法所稀释的是某抗菌药物B.稀释法测定的是某抗菌药物对细菌的MBC值C.稀释法测定的是某抗菌药物对细菌的MIC值D.MIC即为能抑制细菌肉眼可见生长的最小药物浓度E.稀释法包括肉汤稀释法和琼脂稀释法答疑编号6正确答案ACDE NCCLS推荐的检测的ESBLs双纸片法确认试验中选用两组药物为A.头孢他啶，头孢他啶+棒酸；头孢噻肟，头孢噻肟+棒酸B.氨曲南，氨曲南+舒巴坦

35、；头孢噻肟，头孢噻肟+棒酸C.头孢他啶，头孢他啶+棒酸；头孢曲松，头孢曲松+他唑巴坦D.氨苄西林，氨苄西林+舒巴坦；哌拉西林，哌拉西林+他唑巴坦E.氨曲南，氨曲南+舒巴坦；头孢曲松，头孢曲松+他唑巴坦答疑编号7正确答案A第三十六章医院感染本章考点：1.概述概念2.流行病学特点（1）传染源（2）传播途径（3）易感人群3.医院内感染监测（1）监测内容、类型（2）细菌污染监测（3）消毒灭菌效果监测（4）保证措施4.医院内感染的控制医院内感染控制原则一、医院感染的概念与特点（一）概念医院感染又称医院获得性感染或院内感染，是指发生在医院中的一切感染，包括病人入院时不存在，住院期间发生的感染及病人住院期间

36、被感染出院后发病等情况。（二）流行病学特点医院感染大多以散发形式流行。病例之间常没有共同的传染源及相同的传播途径。1.感染源：病原微生物主要来自住院患者、医院工作人员、探视者及陪住人员，医院的环境以及未彻底消毒灭菌的医疗器械、导管、血液制品。引起医院感染的病原微生物，常见为细菌且大多数为条件致病菌甚或腐生菌。来自病人的细菌往往毒力强，具有程度不等的耐药性，甚至多重耐药性。 2.医院感染的传播途径（1）内源性感染（又称自身感染），由病人自身正常菌群引起，常发生在免疫功能低下或免疫防御屏障功能受损的病人。（2）外源性感染（又称交叉感染），病原微生物来源于病人自身之外，通过空气传播、间接传播（护理、

37、便盆、尿壶等）、直接接触、注射或接种、医疗器械、未彻底灭菌或污染、昆虫媒介等传播。3.易感宿主：主要是原发病引起机体抵抗力低下，接受影响免疫功能的药物治疗或接受侵袭性操作措施的病人。这些病人主要表现为局部或全身免疫功能受损，正常菌群破坏，抑制外部细菌定植能力减弱或消失，使病人处于高度易感状态。二、医院感染常见的微生物学监测（一）医院感染常见的微生物细菌、衣原体、支原体、病毒、真菌及寄生虫皆可引起医院感染。医院感染常见的微生物有： 1.细菌：葡萄球菌属、微球菌属、链球菌属（包括A、B、C、D、G群及肺炎链球菌）、肠杆菌科、假单胞菌属、不动杆菌属、军团菌、脑膜炎败血性黄杆菌、结核分枝杆菌、非结核分

38、枝杆菌、产单核细胞李斯特菌、类杆菌、产气荚膜梭菌、破伤风梭菌、核梭杆菌、丙酸杆菌、消化球菌等。2.真菌：念珠菌、组织胞浆菌、球孢子菌、隐球菌、曲霉菌等。3.病毒：肝炎病毒、水痘病毒、流感病毒、轮状病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等。对于机体的不同系统，医院感染的病原菌亦有不同，但在目前医院感染中革兰阴性杆菌仍占主要地位，凝固酶阴性葡萄球菌及肠球菌感染率逐渐上升，尤其应该注意的是MRSA及耐万古霉素肠球菌引起的医院感染。（二）监测的内容和类型医院感染监测的内容为病原微生物、易感人群、媒介因素和环境等。1.监测类型（1）全面综合性监测：是对医院各科室住院病人、工作人员以及医院感染各有关因素进行全面的

39、、综合的监测，摸清医院感染本底资料，作为今后工作的基础。（2）目标性监测：在全面综合性监测基础上，对医院感染严重的科室，造成经济损失最大的感染部位进行重点监测，目的是集中有限的人力、物力解决一些重大问题，提高医院诊治水平。2.监测的内容：有发病率、感染部位的统计、病原学诊断、易感因素分析、医院环境微生物指标及消毒灭菌效果的监测等。（三）环境中细菌污染的监测1.环境监测的主要对象为手术室、重症监护病房、血液透析室、临床实验室等部门。暴发流行与环境污染有关时，应与流行病学相关临床科室配合进行，作为流行病学调查一部分。2.监测内容见表5-36-1（1）空气中细菌污染的监测；（2）物体表面细菌污染的监测；（3）医务人员手部细菌污染的监测。3.环境监测应