鼻咽癌的放射治疗技术

1、鼻咽癌的放射治疗技术,鼻咽癌概述,鼻咽癌（Nasopharyngeal carcinoma,NPC）是我国最为常见的头颈部恶性肿瘤。 大约90%以上都是低分化鳞癌，其次为高分化鳞癌和未分化癌，腺癌和囊腺癌等则少见。 因其病理分化差，故颈部淋巴结转移率较高，就诊时约80%患者都伴有颈部淋巴结肿大。 鼻咽癌的主要根治性治疗手段为放射治疗，放疗后五年生存率超过50,鼻咽癌放疗需要解决的问题,鼻咽腔解剖,鼻咽腔(nasopharynx)是位于鼻腔后部，口咽上方的近似六面体腔隙。分顶、顶后壁、两侧壁、前壁及底壁。其前界为后鼻孔，上界为蝶骨体，后界为斜坡和第1、2颈椎，下界为软腭，两侧壁由耳咽管及其周围的

2、软组织构成。 在其侧壁正对下鼻甲后方，有一咽鼓管咽口(pharyngeal opening of auditory tube)，通中耳鼓室。在咽鼓管咽口前、上、后方有弧形的隆起称咽鼓管圆枕(tubal torus)。咽鼓管圆枕的后方与咽后壁之间的纵形深窝，称咽隐窝(pharyngeal recess)，是鼻咽癌的好发部位,鼻咽癌照射范围,局部原发灶： 浸润广泛，常超越鼻咽腔而侵及咽旁间隙、颅底、软腭、口咽、颈椎,结论：需要照射局部原发灶和颈部淋巴引流区,颈部淋巴引流区：常见转移到颈深上淋巴结和颈后淋巴结，向下引流入下颈和锁骨上淋巴结。 N0患者颈部有38%复发几率,鼻咽癌放疗体位及其固定,体位

3、：一般取正中仰卧位，头平架，C形枕，头部自然后仰，头颈肩膜固定。以保证病人治疗过程中的精确性和重复性,鼻咽癌照射方式,常规照射（普照） 三维适形调强放射治疗（IMRT,鼻咽癌照射方式,鼻咽癌的常规照射,常规放疗原则,能量选择 原发灶：Co60射线或4-8MV加速器X射线 颈部淋巴结和颈部转移灶：第一阶段用Co60射线或4-8MV加速器X射线，第二，第三阶段可用电子线加量,常规放疗原则,2.放疗射野 射野原则 “小而不漏”，最大限度的包括肿瘤组织，最少范围的损伤正常组织。 尽量不要在一个肿块上分野。 两个相邻照射野之间，不应存在剂量重叠和漏射区域,常规放疗原则,常用照射野 面颈联合野 原发肿瘤照

4、射范围：耳前野 颈部淋巴引流区照射范围：颈部切线野,常规放疗原则,放疗剂量 鼻咽部：根治剂量:60-70Gy/6-7w 姑息剂量：30-50Gy/3-5w 颈部淋巴引流区：根治剂量：60-80Gy/6-8w 预防剂量：50-55Gy/5-6w 颅底：若颅底有骨质破坏或颅神经受侵，根治量完成后应缩野追加15-20Gy/1.5-2w,常规放疗方案,常规照射可分为三个阶段： 第一段 左右对穿面颈联合野+下颈切线野 6MV X射线照射36-40Gy/18-20F,常规放疗方案（第一阶段,270照射野BEV,90照射野BEV,面颈联合野一般采用90度和270度等中心对穿照射。射野上界：颅底线 。下界：环

5、状软骨水平。前界：鼻腔有转移，应包括整个鼻腔并避开眼球，无转移者应将前界放至鼻中隔二分之一处，以硬腭为界避开牙齿。后界：颈部皮肤后缘,Company Logo,常规放疗方案（第一阶段,0下颈切线野BEV,下颈切线野：一般与面颈联合野无缝连接。使用单一照射野源皮距0垂直照射。上界：环状软骨水平。下界：锁骨下缘。两侧界：位于肩锁关节内侧缘（避开肩锁关节），中央挡铅三公分来遮挡脊髓,常规放疗方案（第一阶段,左右对穿等剂量曲线剂量分布,常规放疗方案（第一阶段,下颈切线野等剂量曲线分布,常规放疗方案,第二段 面颈联合野后界前移避开脑干和脊髓，其他边界 与第一段相同； 后上颈部采用9-12MeV电子线照射

6、； 下颈切线野与第一段相同； 总量照射10-14Gy/5-7F,常规放疗方案（第二段,270面颈联合野缩野后BEV,270电子线照射BEV,常规放疗方案（第二段,90面颈联合野缩野后BEV,90电子线照射BEV,常规放疗方案（第二段,下颈切线野边界一般不变，但最好移动上界，改为其他位置，以避免出现剂量重叠区域或漏照区域一直在此,常规放疗方案（第二段,第二段治疗等剂量曲线分布,常规放疗方案,第三段 缩野照射放疗前的CTV区域，原发灶采用6MV X射线追加到70-80Gy； 颈部淋巴结采用电子线适形野垂直照射追加到60-70Gy。若为N0患者可不再照射,常规放疗方案（第三段,第三段治疗BEV,常规

7、放疗方案（第三段,第三段治疗等剂量曲线分布,鼻咽癌常规放疗缺陷,高剂量照射体积过大 靶区内剂量分布不均匀 靶区剂量难以提高而影响局部控制率增加 相邻野间的衔接处有剂量重叠或剂量脱漏 正常组织和危及器官受量过高 早、晚期组织反应明显,鼻咽癌照射方式,鼻咽癌是IMRT治疗的理想对象 鼻咽癌治疗以放射治疗为主 大体肿瘤形状极不规则 周围危及器官（OAR）多，且与靶区的解剖关系重叠或交叉 不同大体靶区内所需控制剂量有差异 治疗位置固定好，器官动度小 生存期长，生活质量应予提高,鼻咽癌照射方式,鼻咽癌IMRT治疗的优势 高剂量区剂量分布基本和靶区三维形状一致 靶区内剂量能按处方剂量要求分别 有效提高放射

8、治疗增益比-物理效应、生物效应 提高肿瘤局部控制率、生存率 改善患者生存治疗,鼻咽癌照射方式,三维适形调强放射治疗 (IMRT,IMRT流程,CT定位,靶区勾画,逆向 计划设计,治疗,复位,计划验证,IMRT,鼻咽癌首程根治性放疗的调强计划 主流照射方式是采用SIB（Simutaneous Intergrate Boots同期加量调强放射治疗)的照射方式：把原发灶、肿大淋巴结和颈部预防性照射区作为不用的靶区，同时给予不同剂量的照射。根据靶区形状、大小与临近重要器官的位置关系采用共面或非共面照射，一般设置7-9个固定适形野。所设的固定适形野可以等角度分布，也可以根据淋巴结的走向有所改变,IMRT

9、,IMRT7野设计,IMRT9野设计,IMRT,逆向调强的方式就是先给肿瘤和重要器官的剂量限制条件。例如原发灶和肿大淋巴结剂量要达到65-75Gy，颈部预防性淋巴结要达到50-55Gy。患侧腮腺的平均剂量要小于28Gy，健侧的要小于26Gy，晶体要小于8Gy，眼球和视神经要小于45Gy，脑干小于45Gy，眼球小于42Gy等。 将这些条件带入计划系统,IMRT,IMRT,通过人工调整参数，计划系统会自动优化出各个射野内的剂量强度分布,IMRT,计划系统会自动将这些剂量强度分布转化为MLC，也就是子野。 转化后再通过大量计算得到各个子野MU。 这种剂量分布和计划者给定的剂量限制条件有很大关系。 如果计划结果不满意，可以通过修改射野方向，限制条件等反复优化。但是限制条件太苛刻，计划结果将很难达到,IMRT与常规放疗对比,常规放疗等剂量曲线分布涂抹方式显示,IMRT与常规