儿科急危重症识别及应急处理医生培训

1、儿科急危重病人的早期识别及应急处理,儿科病人特点,1.起病急，变化快，病死率高。 2.无明确的主诉，检查不配合。 3.需要仔细观察检查分析得到结论。 4.人多事多：一个患儿N个家属 5.医生感到紧张劳累，家属心情焦躁不安,目的,1.降低儿科病人的死亡率，减少后遗症，提高患儿的生存质量 2.避免医疗事故,急危重症定义,指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停,定义“六衰,1、脑功能衰竭： 如昏迷、抽搐、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等,2、各种休克： 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现

2、为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型,3、呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。 4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等,5、肝功能衰竭： 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。 6、肾功能衰竭： 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为 “尿毒症”,急危重症的早期识别,生命体征：“八征” 体温、心率、呼吸、血压、 神志、瞳孔、

3、尿量、皮肤粘膜,10,血 压 BP blood pressure,生命八征（1,2,3,4,体 温 T temperature,呼 吸 R respiration,脉 搏 P pulse,八 征,1、体温（T）： 正常值为 36 37.2； 超过 37称为发热 低于 36称为低体温,病理生理机制,发 热,内源性致热原 （endogenous pyrogen,发热时相,体温 上升期,高温 持续期,体温 下降期,稽留热,注意：高热惊厥,热度,低 热 37.338,中等度热 38.139,超高热 41以上,高 热 39.141,2.心率(HR,各年龄小儿心率、呼吸次数平均值,心 率,正常 听诊：心音

4、有力 心律整齐 未闻及杂音,心动过速： 婴儿160/min 幼儿 140/min 儿童 120/min,原因 1.生理性 运动、哭闹、情绪紧张或激动等致交感神经兴奋而使心率增快。 2.病理性 各种感染、发热、贫血、缺氧、脱水、休克，各种心脏病及年长儿甲状腺功能亢进等均可使心率增快。 3.药物性 应用拟交感类药物如：肾上腺素、异丙肾上腺素，莨菪类药物如阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱(654-2)及麻黄碱类药等，心率可不同程度增快,心动过缓：婴儿100次/min 16岁80次/min 6岁60次/min 见于心脏疾病如风湿性心肌炎和病毒性心肌炎，脑缺氧和颅内压增高,3.呼吸(R,肺 通 气,肺换气,血

5、 管,肺通气,肺换气,血管,3.呼吸 吸呼比：一般1：1.5-2,各年龄小儿心率、呼吸次数平均值,注意： 呼吸频率 深度 节律的改变,1）吸气性呼吸困难：气道阻塞-喉、气管、支气管的狭窄或阻塞 喉部疾患：急性喉炎、喉水肿、喉痉挛 气管疾病：异物、受压（甲状腺肿大、淋巴结肿大、主动脉瘤压迫表现-吸气时：“三凹征,2）呼气性呼吸困难 支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎 特点：呼气费力、呼气时间延长而缓慢、伴干罗音、哮鸣音,3）混合性呼吸困难,肺部病变广泛或胸腔病变压迫致呼吸面积减少，影响换气功能。 呼吸节律的不规律改变应注意：中枢神经系统性疾病,4.血压,动脉血压与心排血量和总外周阻力有直接的关系,可

6、反映心脏的后负荷,心肌耗氧量和做功,周围组织和器官的血流灌注情况等,是判断循环功能的有用指标,新生儿：大约70-50/30-40（毫米汞柱）1岁以内小儿：收缩压=月龄2+68（毫米汞柱）1岁以上小儿：收缩压=年龄2+80（毫米汞柱）舒张压舒张压=收缩压的2/3 小儿血压高于以上标准20mmhg为高血压，低于以上标准20mmhg为低血压,儿童高血压发病率为12 60%为肾性高血压 急性低血压注意休克,休克（Shock,系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征 儿科特别注意：感染性休克和过敏性休克,分 类,临床特

7、点 分期,根据临床表现,休克代偿期,休克抑制期,精神紧张、烦躁 面色苍白、手足湿冷 心动过速 脉压减小、尿量减少,神志淡漠、反应迟钝 口唇发绀、皮肤花斑 血压下降、脉压更小 无尿、代谢性酸中毒、DIC,休克纠正 休克抑制期,休克代偿 MODS,33,皮肤粘膜 skin 可直肠灌注 优点：见效迅速（13内见效），对 85%90%发作有效 缺点：维持疗效短暂（1/21小时）， 特异体质性可抑制呼吸,惊厥的急救,苯巴比妥钠（鲁米那）： 510mg/（kg次），肌注或静推 ,肌注2030分钟、静注510分钟见效 安定+苯巴比妥钠 咪达唑仑：0.20.3mg/kg，最大不超过10mg，静推 10%水合氯

8、醛：0.5ml/kg（50mg/kg），口服或灌肠,小儿心肺复苏,心肺脑复苏的概念,心肺脑复苏（cardiopulmonary-cerebral resuscitation,CPCR)是指任何原因引起的呼吸和循环功能衰竭、心跳呼吸停止时，在体外必须紧急采取措施，尽快恢复呼吸和循环的有效功能，从而促进脑有效功能的恢复,儿科“生命链,Step1:加强预防 (Prevention) Step2:及早心肺复苏 (Early CPR) Step3:及早求救 (Early EMS) Step4:及早高级生命支持 (Early ALS) 有效的心肺复苏能成功地挽救生命，提高存活率，减少致残率,儿科心肺复苏的

9、内容,儿科基本生命支持：PBLS pediatric basic life support 儿科高级生命支持：PALS pediatric advance life support 儿科持续生命支持：PPLS pediatric prolonged life support,儿科基本生命支持：PBLS,pediatric basic life support,PBLS的概念,时限：在心跳呼吸停止后四分钟内即开始PBLS，八分钟内给予PALS，可获得较高的复苏成功率。 定义：徙手（或初步）心肺复苏，即指不用任何设备维持气道通畅、支持呼吸及循环，是心肺复苏最初而关键的方法 和阶段，是将人工呼吸和胸

10、外按压这两项技术结合中单独进行，直至给予高级生命支持前,PBLS的程序,2010指南: NEW! CABDEs的复苏程序,观察、评估、干预、再评估的过程 2005年指南 ABCDEs的复苏程序 -A:开放气道 Airway -B:呼吸支持 Breathing -C:心脏按压 Compressions -D:电击除颤 Defibrillation -E:重复评估 Evalution,有效的胸外心脏按压,2005指南,用力按压”：按压幅度约为1/31/2胸廓厚度 “快速按压”：按压频率约100次/分 （新生儿120次/分） 胸廓按压过程中应尽量减少按压中断 保证每次按压后胸廓回弹至原来位置（b类）

11、,使心脏充分充盈,NEW! 2010指南,用力按压”：按压幅度至少1/3前后径大约5厘米 “快速按压”：按压频率至少100次/分 （新生儿120次/分）（a类） 胸廓按压过程中应尽量减少按压中断，尽可能将中断控制在10秒以内 保证每次按压后胸廓回弹至原来位置（b类）,使心脏充分充盈,医务人员每2分钟交换一次按压职责,胸外心脏按压方法,新生儿双手在乳线水平以下环绕胸廓，两个大拇指按压，下压1/3-1/2，大约4厘米 2010 NEW,胸外心脏按压方法,婴幼儿：两乳头连线的中点下（原：两乳头连线 点下一横指），两个手指，下压至少1/3胸廓厚度，大约4厘米。 2010 NEW,建议,一般按压频率至少

12、100次/分（新生儿120次/分） 按压和松弛时间为1：1 控制按压停止时间10秒，停止按压将会降低冠状动脉的压力 无论氧合和通气情况如何，心率低于60次/分或有低灌注征象立即进行按压 2010 NEW,2010 NEW,按压通气比： 1人进行成人心肺复苏：30:2 2人进行成人心肺复苏：30:2 1人进行儿童心肺复苏：30:2 （b类） 2人进行小婴儿或儿童心肺复苏：15:2（原：5：1） 新生儿复苏：3：1,CABDE-A,A:airway 开放气道,开放气道：压额-抬下颌法（ a类,一手置前额，将头部置于向后倾斜的枕中位，颈部仰伸 用其余四指将下颌向上前轻轻抬起 注意：保持张嘴且勿将下巴周围松软的组织向上推,CABDE-B,B:breathe 建立呼吸,建立呼吸