泌尿外科常见急症的诊断与处理李成山.ppt

1、泌尿外科临床急症的诊治体会,百色市人民医院泌尿外科 李成山,泌尿外科是外科学中的一个小分支，与普通外科、骨科相比，泌尿外科没有那么高的发病率和那么多的急症病人，与神经外科、胸心外科相比，泌尿外科的手术难度和风险也相比低了很多。然而，就是这样一个看似不起眼的小科室，却也隐藏着无限的杀机,引起急症的相关因素,结石 创伤 肿瘤 泌尿系特殊的：睾丸扭转、阴茎异常勃起、阴茎折断、尿潴留 感染 与肾内有关的急诊,特点,症状典型 诊断明确 处理简单,一结石肾绞痛,结石肾绞痛疼痛程度堪称泌尿外科之最!患者无法忍受，采用任何体位都不能纠正，多满地打滚,处理方法：虽然该病疼痛极其剧烈，但处理紧急度指数却没有疼痛指

2、数那么高。因为只要诊断明确，即使不处理，有多达80%的患者也会在一至两个小时后疼痛自行明显缓解。所以对症止痛是该病最好的急诊处理方法,二 以排尿困难为主要症状 截瘫 尿道断裂 BPH 尿道结石,处理：导尿术/耻骨上膀胱穿刺造瘘,无尿为主要症状 双侧输尿管梗阻（结石） 无肾积水,肾积水,三外伤,外伤肾损伤 严重的肾损伤多出现休克，需紧急处理,处理,一紧急处理： 有休克时应及早治疗,迅速输血,补液,复苏,对严重肾损伤患者,即使血压处于正常范围,也应该给予防治休克的措施,病情稳定时在密切观察脉搏,血压的同时,尽快进行定位,定性检查,确定肾损伤程度,范围和治疗措施,二非手术治疗 ： 适用于肾挫伤,轻度

3、肾裂伤 1安静卧床2周,有肉眼血尿时,则绝对卧床,密切注意血压,脉搏改变 2止血药物 3血压稳定者,应用镇静止痛药物 4应用抗生素,预防和治疗续发感染 5观察血尿情况,定时检测红细胞,血红蛋白和红细胞压积,注意肾区肿块是否增大,三手术治疗： 开放性损伤以及经严密观察和积极抗休克,休克继续发展,腰部肿块继续增大的闭合性损伤应进行手术治疗.肾脏处理原则为止血和尽可能保留肾脏,决定肾切除前应了解对侧肾脏情况,手术方法有: 1肾周围引流 适用于开放性肾损伤,异物,血块存留,尿,血外渗或并发感染者 2肾修补术和肾部分切除术 根据肾损伤程度和范围,小的裂伤采用局部缝合止血:多处裂伤,缝合修补困难,可采用织

4、网紧束肾脏压迫止血,大网膜包裹修补:缝合困难的上下极损伤,可行肾部分切除术,3肾切除术 严重肾全层裂伤或肾蒂损伤可行肾切除术 4肾血管修复术 肾蒂血管伤可行缝合,血管吻合,去除血栓等手术.此手术应在伤后12小时内进行,受伤时间过长,手术修复血管已无实际意义,输尿管损伤 医源性损伤为主 妇科.直肠手术时下段结扎 输尿管镜治疗 处理 早期探查 或 择期手术,诊断要点,1有损伤史:如输尿管中器械操作及盆腔手术损伤史 2单纯一侧输尿管被结扎,可不出现症状,但多数病例于结扎后4-5天出现肾区疼痛,有时出现寒战和发热.体检可扪及触痛和肿大肾脏.双侧输尿管受阻可引起少尿或无尿,晚期出现尿毒症 3输尿管破损者

5、,可有尿外渗,发热,寒战较明显,局部可有压痛,肌肉强直和肿块并伴发腹胀.尿外渗还可以引起阴道漏尿或腹部囊性肿块(假性尿囊肿) 4排泄性尿路造影或逆行尿路造影,可确定损伤部位及范围,处理,1.证实有尿外渗时,应在腰区腹膜外作切开引流 2.输尿管侧面轻伤与不完全撕裂,可立即拉入输尿管导管作支架12周后拔除 3.输尿管完全撕裂如新鲜创伤可将断裂端立即吻合,如已有感染,必要时先做肾盂造瘘术,待局部感染水肿消退后,再行修复输尿管手术 4.如输尿管断裂引起过多组织缺损,不能做断端吻合术,可按照损伤部位而定,如上段1/3可将输尿管重建于肾盂,下段1/3可重建于膀胱,切勿轻易摘除肾脏 5.若输尿管有较长的缺损

6、,可在肾盂造瘘术36周后,应用 膀胱壁瓣代输尿管或回肠代输尿管手术,膀胱损伤,膀胱是位于腹膜外盆腔内脏器.膀胱排空时,一般情况下不易受到损伤,病因,1.直接暴力 多见于膀胱充盈状态下的下腹部损伤 2.间接暴力 见于骨盆骨折时,骨折断端或粹骨片刺破膀胱,破裂处多在膀胱底部或前侧壁形成腹膜外型膀胱破裂 3.利刃,火器损伤 为开放性膀胱损伤 4.医源性膀胱损伤 下腹部及盆腔手术器械操作放射治疗所制.如膀胱镜检,经尿道电切手术等,诊断要点,1.临床表现 轻微的膀胱挫伤,可无明显症状或仅有下腹部不适或轻微血尿.膀胱破裂可因损伤程度不同而产生休克,腹痛,排尿困难,血尿,尿瘘.当大量尿液进入腹腔后于短时间内

7、,血中尿素氮明显升高,对腹膜内型膀胱破裂的诊断有一定帮助,如要确定需做进一步检查 2.导尿实验 在无菌操作下行导尿,如能导出不少于300ml清亮尿液,则可初步排除膀胱破裂,如不能导出尿液或仅导出少量尿液则膀胱破裂可能性大.若在导尽尿液后向膀胱内注入生理盐水300ml停留5分钟,如抽出量与注入量相同,说明无膀胱破裂,否则提示膀胱破裂可能性大 3.膀胱造影检查 是膀胱破裂最可靠的检查方法,经尿道放导尿管,注入造影剂250ml行膀胱拍片,根据造影剂外渗情况判断有无膀胱破裂,处理,根据膀胱损伤的程度和部位可分为:膀胱挫伤及膀胱破裂两大类,膀胱挫伤,膀胱挫伤范围仅限于膀胱黏膜及肌层,一般不需要特殊处理,

8、需多饮水让其自行排尿或导尿,给予抗感染治疗,膀胱破裂,膀胱破裂可分为腹膜内型和腹膜外型,具体治疗如下 : 1.全身处理,2.腹膜内膀胱破裂的治疗 应取手术治疗清除腹腔内尿液,在膀胱外修补膀胱裂口,膀胱造瘘或留置导尿管引流尿液,在腹腔内放置潘氏管,腹膜外放置胶管引流膀胱间隙,3.腹膜外膀胱破裂的治疗 对于严重的腹膜外膀胱破裂广泛,骨盆骨折严重或粉粹应手术治疗,检查膀胱修补裂口,清除游离骨片,高位膀胱造瘘,对于膀胱破裂轻微,尿外渗不多,无尿路感染,伤后12小时就诊者可采用尿管引流,保证引流通畅,积极抗感染治疗,严密观察,尿道外伤,前尿道损伤 骑跨伤 轻 ：导尿 抗感染 23周 重 ： 急诊修复或耻

9、骨上膀胱穿刺造瘘,后尿道损伤（断裂） 膀胱造瘘或尿道会师术 择期手术,四 睾丸扭转,睾丸扭转又称精索扭转，是阴囊急症的常见原因之一， 可发生于任何年龄，以新生儿与青春期为发病高峰临 床上容易误诊为急性附睾炎或其他疾病，常导致睾丸坏 死或不可逆的睾丸萎缩而被切除，是年轻男性失去睾丸 最常见原因，是当前最为常见的“睾丸杀手”，也是泌 尿外科与男科最常见的医疗纠纷，因此早期诊断，及时 手术复位固定是抢救成功的关键,特点,1.常见于青少年，青少年阴囊急症应首先考虑睾丸扭转。 2.很多患者为睡眠中或剧烈活动后发病，睾丸扭转40%左右发生于安静或睡眠中。可能于睡眠时迷走神经兴奋，提睾肌收缩频率增加，睡眠中

10、不断改变姿势或挤压睾丸造成扭转； 3.一般疼痛在前，渐进性睾丸或附睾肿大在后； 4.72h患者多数无发热,睾丸存活的判断,睾丸扭转后如何判断睾丸是否存活 ：与扭转时间有关： 扭转发生小时内手术，睾丸存活率； 扭转发生后小时手术，睾丸存活率； 扭转发生后小时手术，睾丸存活率； 睾丸扭转发生小时以上手术，睾丸多无存活可能,睾丸扭转所致的睾丸缺血坏死，不仅与扭转程度有关，还与扭转持续的时间有关。持续扭转90、180、360和720时发生睾丸坏死的时间分别为7d、3-4d、12-24h和2h,处理方法：一但出现一侧的睾丸疼痛，无论剧烈程度，均建议立即到医院进行检查，尤其睾丸B超检查，只要不能绝对排除睾丸扭转，务必争分夺秒，争取在发病6小时内进行急诊探查手术，以防漏诊，导致睾丸坏死,谢谢,人有了知识，就会具备各种分析能