8、手术及有创操作管理

1、手术及有创操作管理1门诊手术室术前检查制度3.3.1.1C12围手术期管理制度3.3.2.1C13术前准备管理制度4.6.2.1c2、4.6.2.2C24术前讨论制度4.6.2.1c2、4.6.1.2C15手术安全核查制度3.3.1.1c1、3.3.1.1c33.3.3.1c2、3.3.3.1b16手术风险评估制度3.3.3.1c1、3.3.3.1b24.6.2.1c2、4.6.1.2c27患者知情同意告知制度4.6.3.1c28患者知情同意告知制度4.6.3.1a19手术安全核查表3.3.1.1c210术前准备相关管理制度3.3.1.1c111医务科督导检查、患者安全、手术安全核查扌寸续 改

2、进意见的通知3.3.1.1b112手术部位识别标示制度与流程3.3.2.1c113手术安全核查制度督查表3.3.3.1c214手术安全核查制度及流程4.6.2.2c215手术治疗管理与持续改进方案4.6.2.2c216关于住院病人如何签署知情同意书的有关规定4.6.3.2c117患者知情同意管理制度及程序4.6.3.2c318医患沟通制度4.6.3.2b119患者病情评估管理制度4.6.2.1c1、4.6.1.2c120患者病情评估记录格式4.6.2.1c121病情评估与术前讨论制度管理相关专项督查表4.6.2.1b、4.6.2.2b22XXXX常见手术同意书模板3.3.1.1c1、4.6.3

3、.1a223必须履行书面知情同意书手续目录3.3.1.1C124术前准备检查表3.3.1.1b225术前小结模板3.3.1.1b126术前讨论模板3.3.1.1b127XXXX需手术标示疾病目录3.3.2.1c228手术安全核查、手术风险评估内容3.3.3.1c229手术安全核查、手术风险评估流程3.3.3.4c130患者病情评估的操作规范与程序4.6.2.1c131医院患者手术部位体表标识制度执仃登记表 （执行力95%3.3.2.1b132手术督导管理记录3.3.3.1b133手术医师患者知情同意告知方法培训4.6.3.1c434术前讨论记录本4.6.2.1a35认真履行知情同意手续防范医疗

4、纠纷3.3.1.1c236医务科检查术前准备3.3.1.1b137手术患者术前准备工作执行情况督查3.3.2.1b138手术计划、方案主管职能部门的督导检查和持续 改进4.6.2.2b39手术安全主管职能部门的督导检查和持续改进3.3.3.1a40病情评估主管职能部门的督导检查和持续改进4.6.2.1b41提高患者病情评估与术前讨论执行率的 PDCAg 例4.6.2.2a42患者履行知情同意主管职能部门的督导检查和 持续改进4.6.3.1b2手术分级管理，急诊、重大手术审批，非计划再次手术管理1手术分级管理制度及实施细则4.6.1.1c12重大（含急诊）手术报告审批制度与程序4.6.4.1C1

5、3非计划再次手术管理制度与流程4.6.8.3C14高风险技术操作资质准入及审批授权管理制度468.35手术分级管理制度468.36急诊手术管理制度4.6.4.2 c17医院手术医师资质准入制度及审批程序4.6.1.1c18手术医师资格分级授权管理制度与程序4.6.1.1b9医务科对手术分级加强监管的措施4.6.1.1a10手术患者术前准备管理制度4.6.1.2c211手术医师定期能力评价与再授权表4.6.1.2b12手术分级制度之医师权限手册4.6.1.2a13XXX炯手术分级手术考核目录及记录4.6.1.2b14XXXX科高风险操作考核目录及记录4.6.1.2b15手术医师能力评价与再授权制

6、度及程序4.6.1.2c116急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制4.6.4.2 b117“非计划再次手术病例”医师手术授权考核流 程4.6.8.3c318“非计划再次手术病例”考核流程4.6.8.3c319非计划再次手术监测流程4.6.8.320多学科院内会诊管理制度及流程4.6.4.2 a21手术医师资质准入制度及审批程序4.6.8.322医院“优化医院服务流程”活动实施方案4.6.4.2 a23XXXX科二、三级、四级手术目录4.6.1.1c224执业医师手术分级档案表格4.6.1.1c125XXXX科重大及致残手术目录4.6.4.1c226急诊手术管理制度及流程4.6.4.2c127人

7、员培训考核表4.6.1.2c128重大及致残手术审批制度培训课件、签到册4.6.4.1C329急诊手术知识培训签到册4.6.4.2 c230急诊手术培训课件4.6.4.2 c231非计划再次手术培训表4.6.8.3c432非计划再次手术登记表4.6.8.333非计划再次手术上报表4.6.8.3c34关于“卫生技术人员”对医院工作满意度调查n4.6.7.2c3表35重大、疑难及致残手术审批持续改进措施4.6.4.1b36重大及致残手术报告审批表4.6.4.1a37急诊手术主管职能部门的督导检查和持续改进4.6.4.2 b238医疗服务流程调研报告4.6.4.2 b139职能部门对急诊科监督管理持

8、续改进4.6.4.2 a40“非计划再次手术”检查、反馈及持续改进:4.6.8.3b41手术分级管理主管职能部门的督导检查和持续4.6.1.1b改进42重大及致残手术主管职能部门的督导检查和持 续改进4.6.4.1B43医务科对质量与安全关键流程如围手术期管 理、危重患者管理，医技科室对关键环节流程 的保障调查情况分析、反馈、持续改进4.6.4.2 b3 、4.6.4.2 a44医务科针对“非计划再次手术”检查、反馈及 持续改进4.6.8.3a45非计划再次手术监测指标呈下降趋势且持续改 进有成效PDCAg例4.6.8.3a手术感染预防管理1外科手术部位感染预防和控制技术指南（试 行）4.6.

9、5.1c12抗困药物临床应用指导原则4.6.5.1c13关于印发医院抗菌药物分级管理实施细则的通 知4.6.5.1c24医院关于加强外科I类切口手术围手术期预防 应用抗菌药物管理的补充规定4.6.5.1c25医院关于规范术前预防性使用抗菌素的通知4.6.5.1c26医院围手术期抗菌药物临床应用管理规定4.6.5.1c2、4.6.7.1c17医院抗菌药物临床应用工作方案4.6.5.1c28医院抗菌药物临床应用管理4.6.5.1c29医院抗菌药物管理指标4.6.5.1c210多重耐药困感染防治措施培训制度4.6.5.1c211抗菌药物临床应用管理办法培训课件4.6.5.1c312预防性抗菌药物临床

10、应用培训签到表4.6.5.1c313医院I类切口预防性使用抗菌药物情况趋势图4.6.5.1b114处方点评记录4.6.5.1b215XXXX I类切口统计分析4.6.5.1a16医院I类切口预防性使用抗菌药物情况趋势4.6.5.1a17I类切口统计分析4.6.5.1b118医院督导检查记录表4.6.5.1b219抗菌药物临床应用专项整治活动总结及持续改 进分析报告4.6.5.1b220抗菌药物临床应用专项整治活动总结及持续改 进分析报告4.6.5.1a手术文书及手术标本管理1手术室标本保障规定与程序4.6.6.2 c22住院病历质量评价标准4.6.6.1c13手术后标本的病理学检查的规定与流程

11、4.6.6.2c14术中冰冻切片与术后诊断不一致时，追踪与讨 论的规定与程序4.6.6.2b15病理（快速）标本送检制度4.6.6.2c26XXXX科手术记录、术后首程书写质量考核表4.6.6.1c27医院社会评价工作小组对医疗质量与安全核心 制度（病历书写基本规范等）知晓率调查情况4.6.6.1c38病历书写基本规范培训测试题4.6.6.1c29病历书写规范讲座4.6.6.1c210讲座签到表4.6.6.1c211病理标本医务科医疗质量督导检查表4.6.6.2b212术中冰冻与石蜡切片诊断准确性分析4.6.6.1b13病历书写医务科督导检查情况反馈4.6.6.1b、4.6.6.1a14手术室

12、追踪检查内容4.6.6.2b115病理标本送检登记本4.6.6.2a16病历书写规范督导巡查及持续整改汇报4.6.6.1b、4.6.6.1a17手术室追踪检查内容4.6.6.1a手术并发症预防管理1围手术期抗菌药物临床应用管理规定4.6.7.1C12毒、麻、精神药品管理制度4.6.7.1C13医嘱制度与执行程序4.6.7.1C14围手术期患者护理常规4.6.7.1C15围手术期护理评估制度4.6.7.1C16术后患者管理相关制度与流程4.6.7.1C17术后并发症管理制度4.6.7.1b8手术患者交接制度4.6.7.1a9手术患者交接流程4.6.7.1a10手术常见并发症/术后并发症的防治4.

13、6.7.2c1、c211XXX炯大型手术风险评估及预防“深静脉血栓” 和“肺栓塞”的常规与措施4.6.7.2c312XXXX科重大手术并发症报告制度4.6.7.2a13围手术期管理、危重患者管理等医疗质量与安 全关键环节的知晓率调查情况4.6.7.1C214XXXX科手术并发症与患者安全指标监测4.6.7.2a15XXXX科手术并发症图表分析4.6.7.2a16患者术后医疗质量与安全督导检查情况反馈4.6.7.1b17患者术后医疗质量与安全督导巡查及持续整改 汇报4.6.7.1b18术后并发症主管职能部门的督导检查和持续改 进4.6.7.2b19降低术后并发症案例分析PDCA案例4.6.7.2

14、a医疗质量与安全小组管理职责1医疗质量安全管理4.6.8.1C22医疗技术损害处理预案及流程4.6.8.1c3围手术期预防性抗生素的使用4.6.8.2c1(3)4单病种质量管理病种4.6.8.2c1(5)5关于成立医疗质量管理小组的通知4.6.8.1 c16XXXX科手术管理小组分工职责4.6.8.1 c17手术室护理质量评价标准4.6.8.1 c28手术并发症的预防措施和控制指标4.6.8.1 c59XXXX手术管理小组工作计划4.6.8.1 c310XXXX科年度手术总例数、3/4级手术比率、手 术并发症、死亡例数、再返率控制目标4.6.8.1c11手术质量与安全指标4.6.8.2c112

15、手术质量管理数据库4.6.8.2c113医院建立的数据库（部分关于手术科室的质量 与安全监测数据）4.6.8.2c114医院手术风险评估表4.6.8.2c115XXXX科手术质量与安全定期质量分析报告4.6.8.2c216XXXX科住院重点手术质量控制指标图表分析4.6.8.2b17医疗质量和安全教育与培训记录4.6.8.1c618科室质量与安全管理小组工作记录4.6.8.1c419科室医疗安全管理小组工作记录4.6.8.1b120科室医疗质量监控小组工作记录4.6.8.1b121科室医疗质量管理小组工作记录4.6.8.1b122医务科对住院重点手术总例数、死亡例数、非 计划再次手术例数统计图表分析4.6.8.2c1（ 1）23年度或季度各级手术总例数、手术