中国医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南版

1、HAP,及,VAP,的定义,定义,HAP,患者住院期间没有接受有机械通,气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院,48h,新发的肺炎,VAP,气管插管或气管切开患者接受机,械通气,48h,后，或机械通气撤机、拔管,48h,内的肺炎,HCAP,医疗护理相关性肺炎）：取消,VAT,呼吸机相关性气管支气管炎）：取消,早发,HAP/VAP,与迟发,HAP/VAP,4d,5d,取消,同等循证医学证据等级的,前提下，优先采纳我国自,己的证据和研究成果，以,更加符合中国国情,2,HAP/VAP,流行病学,医院获得性肺炎,HAP,及呼吸机相关性肺炎,VAP,是最常见的院内获得性感染,发病率,我国获得性感染发病率,

2、3.22 %-5.22,医院获得性下呼吸,道感染为,1.76% 1.94,美国的住院患者中医院获得性感染的发生率为,4.0,其,中肺炎占医院获得性感染的,21. 8,死亡率,国外研究,HAP,引起的相关病死率高达,15.5% 38.2,VAP,病死率为,13.0% 25.2,HAP,平均全因病死率,为,22.3,其中,VAP,为,34.5,3,危险因素和发病机制,危险因素是发病机制的起因,4,危险因素和发病机制,感染途径,1,误吸（内源性感染,抗菌药物暴露、使用制酸,剂、置胃管,口腔菌群失调,口咽分泌物进入下,呼吸道,2,空气传播（外源性感染,3,血行播散,4,邻近组织播散,5,VAP,发病机

3、制,6,内容提要,HAP/VAP,的诊断,HAP/VAP,的治疗,7,临床诊断标准,胸部,X,线或,CT,显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻,璃影。加上下列的,2,种或以上，可建立临床诊断,1,发热，体温,38,C,2,脓性气道分泌物,3,外周血白细胞计数,10 x 109/L,或,4 x 109/L,注：尽量选择,CT,次之有条件可行床旁肺超声,X,片,8,病原学诊断,临床诊断基础上，满足以下,1,项，可确定病原菌依据,1,合格的下呼吸道分泌物（中性粒细胞,25,上皮细胞数,10,或,二者比值,2.5,经支气管镜防污染毛刷,PSB,支气管肺泡灌洗液,BALF,肺组织或无菌体液培养出病原

4、菌，且与临床表现相符,2,肺组织标本病理学、细胞病理学或直接镜检见到真菌并有组织损,害的相关证据,3,非典型病原体或病毒的血清,IgM,抗体由阴转阳或急性期和恢复期双,份血清特异性,IgG,抗体滴度呈,4,倍或以上变化。病毒流行期且有接触史,呼吸道分泌物相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性,9,病情严重程度评估,评分系统,序贯器官衰竭评分,SOFA,：侧重于器官功能不全或衰竭的评估,与,VAP,的复发相关,急性生理与慢性健康,II,评分,APACHE II,16,分是,VAP,患者死,亡的独立预测因素,非,ICU,患者，快速,SOFA,qSOFA,评分更适合,10,病情严重程度评估,HAP,符

5、合任一项，视为危重症患者,需要气管插管机械通气治疗,感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗,VAP,并非,均为危重症，可依据,qSOFA,评分或,APACHE II,评分辅助判断,11,临床诊疗思路,确定临床诊断，鉴别诊断，病情,严重程度评估、可能的病原菌及,其耐药风险,采集标本及感染指标检测，立即,开始经验性抗感染治疗,4872h,后评估治疗：,1,目标治疗,降阶梯）；,2,停药观察；,3,评价阳性结果意义；,4,进一步完,善检查,继续动态监测和评估，评估第三,步中不同情况的处理结果，确定,疗程和其它后续处理,12,内容提要,HAP/VAP,的诊断,HAP/VAP,的治疗,13,经

6、验性抗感染治疗原则,1,治疗时机：尽早，延迟治疗,即使选择药物适当，仍可导致病,死率和住院时间延长,2,评估,MDR,菌感染风险,经验性抗感染治疗原则,经验性抗感染治疗原则,初始经验性抗菌治疗推荐,HAP,17,初始经验性抗菌治疗推荐,VAP,18,初始经验性抗菌治疗推荐,HAP,19,初始经验性抗菌治疗推荐,VAP,20,初始经验性抗菌治疗推荐,21,22,23,疗效评估和疗程,初步疗效判断,疗程,停药指征,1,4872 h,进行,疗效评估,一般,7d,或以上,根据临床表现、影,2,病原学结果明,结合感染严重程,像学和实验室检查,确目标治疗或降,度、致病菌种类和,特别,PCT,耐药性及临床疗

7、效,阶梯治疗（联合转,单药，广谱转窄谱,24,疗效评估和疗程,指南,1999,中国指南,2005,美国指南,2006,南非指南,2007,葡萄牙指南,2008,加拿大指南,2008,英国指南,2008,亚洲共识,2013,中国指南,持续时间,HAP,患者，伴,铜绿假单胞菌感染,21-28,天,除外铜绿假单胞菌感染且患者临床症状得到改善，抗菌治,疗,持续,7,天,治疗,5-7,天,非发酵菌或军团菌感染治疗,10-15,天,其他病原体感染治,疗,7-8,天,大多数,HAP,和,VAP,患者需治疗,7-8,天,铜绿假单胞菌感染,治疗,14,天,若患者抗菌治疗后临床症状改善，一般抗菌治疗时间,8,天,

8、初始经验性抗菌治疗,7-14,天,确诊为,MDR,感染治疗,14,天,VAP,抗感染疗程一般为,7-10,天,如患者临床疗效不佳、多,重耐药菌感染或免疫功能缺陷则可适当延长治疗时间,25,1,File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42,S47,2,ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15,171(4):388-416,3,中华医学会呼吸病学分会,中华结核和呼吸杂志,1999;22(4):201-203. 4,中华医学会重症医学分会,中华内科杂志,2013;52(6):524-

9、543,其它及辅助支持治疗,吸入抗菌药物、气道分泌物引流、合理氧疗、机械通气,液体管理、血糖控制、营养支持等,白蛋白应用：液体复苏，大量输注晶体液时，可酌情输注白蛋白,应激性溃疡：不推荐常规使用抑酸剂,糖皮质激素：只适用于合并血流动力学不稳定的重症,HAP/VAP,患者,营养支持：合并脓毒症或感染性休克患者，尽早启动肠内营养,肠内营养,7-10,天，蛋白或能量摄入不足,60,肠外营养无条件肠内,营养条件，无营养不良风险,NRS-2,3,分,NUTRIC,5,分），发病,7,天后肠外营养营养不良风险或严重营养不良，尽早肠外营养,26,其它及辅助支持治疗,吸入抗菌药物、气道分泌物引流、合理氧疗、机械通气、液,体管理、血糖控制、营养支持等,血糖控制,10 mmol/L,免疫治疗：重症,HAP/VAP,患者，可酌情营养免疫球蛋白,0.5,1.0g