骨质疏松性骨折的治疗

1、骨质疏松性骨折诊疗策略,静悄悄的流行病骨质疏松症,发病率,美国骨质疏松2800万人椎体骨折50-75万人/年，花费150亿美元/年 我国上海统计 40-49岁18.2%50-59岁25.9%60-69岁54.8%70-79岁67.5%80-90岁90.0% 中国骨质疏松8400万人，占总人口6.6% ，其中50岁以上占15,骨质疏松症最大的危害-骨折,Slide 5,骨质疏松症的定义,WHO:骨质疏松症是一种因骨量低下、骨微结构破坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病 NIH:骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质

2、量,正常骨,骨质疏松,骨 强 度,骨密度和骨质量下降导致骨折图示,治疗高血脂 预防心肌梗塞,防治 骨质疏松症 预防骨折,治疗高血压 预防中风,医学界已将这三种疾病放在同样重要位置,关 注,骨质疏松性骨折的定义,指原发性骨质疏松症导致骨密度和骨质量下降，骨强度减低，在日常活动中受到轻微外伤(不超过站立位高度)即可发生的骨折(Osteoprotic Fractures,OPF),骨质疏松性骨折的发病率,骨质疏松,严重骨质疏松,骨质疏松性骨折的特点,骨折后需制动或卧床，加速骨吸收，加重OP. 骨折部位骨量低，且多为粉碎骨折，复位困难。 内固定物易松动、脱出，植骨易吸收。 骨折难愈合，时间长。 再次骨

3、折机率大。 因多见于老年人，治疗时易发生并发症，增加治疗的复杂性与风险性,骨质疏松性骨折的诊断,病史和临床表现。 影像学检查：MRI对发现隐匿性骨折及鉴别新鲜或陈旧性骨折有重要意义。 骨密度检查( Bone Mineral Density,BMD) 。 骨代谢和骨转换生化指标：骨形成指标包括血清碱性磷酸酶、骨钙素、骨源性碱性磷酸酶。骨吸收指标包括尿钙/肌酐、血浆/尿抗酒石酸性磷酸酶及型胶原C端肽、尿吡啶啉和脱氧吡啶啉,双能X线骨吸收测量仪(Dual energy X-ray absorptiometry，DEXA或DXA)是目前国际学术界公认的骨密度检查方法，其测定值作为诊断OP的金标准。其它

4、方法只作为诊断参考,BMD最可靠的检查方法,双能骨密度检测报告,骨质疏松症的诊断标准,BMD测定时注意问题,骨密度报告要结合患者年龄、性别、T值、 Z值：临床诊断时建议对于绝经后妇女或 者老年男性参考使用T值，而对于绝经前 妇女或是中青年男性建议参考使用Z值。 高龄老人正位腰椎BMD正常，要主要参考 股骨颈和前臂远端数据。因老年人腰椎 骨密度测定常受腰椎骨质增生和腹主动 脉钙化的影响。 诊断时T值就低不就高,您有过这样的症状吗,常见的骨折部位,骨质疏松骨折鉴别诊断,骨转移瘤 多发性骨髓瘤 甲状旁腺功能亢进 上述疾病导致继发性骨质疏松骨折,骨髓瘤并骨折,甲旁亢并骨折,骨质疏松性骨折的治疗原则,基

5、本原则是复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗。理想的治疗是上述四者地有机结合。在不加重局部血运障碍的前提下将骨折复位，在骨折牢固固定的前提下尽可能不妨碍肢体活动，早期进行功能锻炼，使骨折愈合和功能恢复达到比较理想的结果。同时配合使用抗骨质疏松药物，以避免骨质疏松加重或发生再骨折,骨质疏松性骨折的治疗方法,骨质疏松性骨折可以采用非手术治疗或手术治疗，具体方法应根据骨折部位、损伤程度和患者全身状况而定。对老年骨质疏松性骨折患者必须正确、全面地评估其全身与局部状况，权衡手术与非手术治疗的利弊，做出合理选择。老年人骨质疏松性骨折的整复和固定应以方法简便、安全有效为原则，以尽早恢复伤前生活质量为目的，应

6、尽量选择创伤小、对关节功能影响少的方法，不应强求骨折的解剖复位，而应着重于功能恢复和组织修复。尽早手术，且手术干预应获得稳固固定，以便尽早恢复运动和功能，减少并发症。 手术干预尽量采用微创技术,经皮椎体成形术：PVP Percutaneous Vertebroplasty,经皮椎体成形术（PVP）及后凸成形术(PKP,经皮后凸成形术：PKP Percutaneous Kyphoplasty,历史回顾,1984 Galibert （法国） PVPC2椎体血管瘤 1989 Kaemerler (法国) PVP 椎体转移性肿瘤、骨髓瘤 1990 Galibert （法国）PVP骨质疏松 所致的压缩骨

7、折 1998 Garfin（美国） PKP 椎体后凸成形,骨水泥的注入量 等通过体外生物力学实验发现，以混有20%重量硫酸钡的骨水泥为例，恢复胸椎、胸腰椎和腰椎强度，分别需要4、8和4（50 %） ，而要恢复其硬度，各部位只需要2即可（15%）。若单侧注射效果差，可行双侧穿刺,PVP术后,PKP止痛机理,1、PMMA产热痛觉神经末梢坏死2、截断肿瘤供血 3、热性损伤椎体肿瘤组织 4、加强椎体高度、增加微骨折稳定性,适应症,所有良恶性病变引起椎体压缩骨折1、骨质疏松：中、高度疼痛，活动障碍2、椎体骨髓瘤或淋巴瘤：疼痛明显3、椎体转移瘤：疼痛明显，椎体不稳4、侵袭性椎体血管瘤：疼痛明显,禁忌症,1

8、、椎体骨折线越过椎体后缘或后缘骨质 破坏 2、椎体压缩超过75% 3、出凝血功能障碍，有出血倾向 4、体质极度虚弱，不能耐受手术 5、成骨性转移性肿瘤,设备及麻醉监护,1、C臂、DSA、CT或CT和C臂结合 2、局麻+术中监护,放射线透不过的标记,可用于 : 缓解疼痛 减少和稳定骨折 恢复椎体的高度 减少脊柱的畸形,术前准备,1、平片、CT、MRI 2、碘过敏试验 3、术前常规检查 4、术前一个小时止痛药、安定肌注 5、备脊柱切开减压器械,操作技术,1、俯卧位，局麻同时定位 2、经皮插入穿刺针: 腰椎椎弓根 胸椎椎弓根或肋骨头和椎弓间 颈椎前路 3、造影：5-10ml泛影葡胺 4、注入骨水泥2

9、-15ml，量达椎体体积的 15%，2-3min注完 颈椎2.5ml 胸椎5.5ml 腰椎7ml,穿针方法,1、俯卧位 2、从椎弓根外上到内下1530度缓慢进针 3、动态观察，侧位针尖到椎体后缘之前， 正位未越过椎弓根内缘 4、进一步穿针至椎体前1/3靠近中线,起始位置,椎弓根内,椎体后壁,椎体内,最终位置,骨水泥调制技术,Corin低粘度骨水泥 粉：溶剂=3：2 ，可加适量造影剂 20-24C 可延长粘稠阶段 抗压强度无改变,稀薄阶段 30-50秒,粘稠阶段 3分钟,产热阶段 7-12分钟,硬化阶段 6-7分钟,4,55 岁男性继发性骨质疏松L-1, 3 天,79 岁女性原发性骨质疏松L-2

10、, 8 天,75 岁女性原发性骨质疏松L-3, 4 周,76 岁女性原发性骨质疏松L-1, 3 月,疗效,镇痛效果90%以上，重度压缩骨折（椎体压缩65%-85%）镇痛效果67% Gangi187 例大宗病例报道有效率 压缩性骨折 105例-78,注意点,1、骨水泥的量与疗效不成正比 2、单侧与双侧： 60%-65%单侧注入骨水泥可使对侧充盈 35%-40%需要双侧注入骨水泥 3、部位：针尖靠近中线达椎体前1/3 4、稍慢拔针,并发症,1、骨水泥外漏 0.5%神经功能障碍 2、神经根或周围组织热损伤 3、肋骨骨折 4、肺栓塞 5、感染,术后间盘漏,术后间盘漏,椎管内漏,骨水泥渗漏控制和处理,术

11、前正确评估椎体的完整 正确调配骨水泥。 准确掌握骨水泥的注入时机和速度。 注射骨水泥在X线电视下密切监视下进 行，控制骨水泥的注入压力和注入量。 如渗漏且有神经损害，尽早开放手术处理,单侧还是双侧穿刺,无论是经椎弓根单侧还是双侧穿刺，都足以使骨折椎体的强度和刚度得到显著的增强 通过斜位穿刺使针尖更靠近中线，虽然骨水泥的填充量与双侧椎弓根穿刺存在差异，但两者临床结果之间不存在任何差异,结论,PKP/PVP能有效解除椎体肿瘤或骨质疏松症椎体压缩骨折患者的痛苦，提高和改善生活质量，延长生存时间,四肢骨质疏松性骨折的治疗,钢板内固定 尽可能采用锁定板双皮质固定方式，两端安置足够的锁定螺钉，如果骨折粉碎

12、严重或伴大块骨缺损，可再加用其他固定和人工骨移植。 锁定型交锁髓内钉,四肢骨质疏松性骨折的治疗,外固定 应用含有羟基磷灰石涂层的固定螺钉，可有效避免发生固定钉松动。 关节置换 辅助材料 骨折内固定同时加用注射性骨水泥，术后早期骨折的移动较传统固定方法减少39,累及关节面,正 位 片,观察内容： 尺骨变异 腕骨的排列 尺骨茎突 下尺桡关节 桡骨茎突（桡侧 柱）骨折块,侧 位 片,观察内容： 月骨窝关节面的情况 桡骨茎突的位置 腕骨有无脱位 关节面塌陷,桡骨远端骨折外科治疗方法,外固定支架 钢板 松质骨螺钉 骨水泥或人工骨,钢板螺钉内固定,外固定架治疗桡骨远端骨折,按骨折部位,头下型,经颈型,基底

13、型,骨折类型及移位,骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头缺血坏死的可能性也越大,72,72,人工关节置换术,老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。 人工全髋关节置换 人工股骨头置换,人工全髋关节置换（全髋关节,人工股骨头置换(半髋关节,76,77,肱骨近端骨折主要治疗方法,保守治疗 微创内固定 切开复位内固定 肩关节置换,骨折后手术治疗恢复骨骼的解剖结构,还应该注意什么,抗骨质疏松治疗,内固定物的松动 二次骨折的发生,84,骨质疏松症的最终治疗目标 -预防骨折的初次和再次发生,中骨质疏松的综合药物治疗方案制定国治疗、预防骨质疏松的药物,86,基础措施Ca与维

14、生素D的摄入,我国营养学会推荐- 元素钙总摄入量： 成人800mg/天 绝经期后妇女及老年人1000mg/天 维生素D摄入量： 成人200IU/天 老年人400-800IU/天,87,钙剂“用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。 “维生素D用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。,基础措施重要但不足够,钙及维生素D补充是不是越多越好,小剂量单独使用（小于1微克每天）一般无不良反应,食物补钙比药物补钙更安全,最安全有效的补钙方式是在日常饮食中加强钙的摄入量，而且食物补钙比药物补钙更安全，不会引起血钙过量,每天坚持喝两杯牛奶，多吃奶制品 虾皮、黄豆、青豆、豆腐、芝麻酱等含钙丰富的食物。

15、选择健康的生活方式，少喝咖啡和可乐，不要吸烟，这些都会造成骨量丢失。 晒太阳和户外运动利于钙的吸收和利用,降钙素,钙代谢调节剂 甲状腺细胞分泌的多肽激素 抑制破骨细胞活动，阻滞钙由骨释出 骨骼对钙的摄取仍在进行， 因而可见降低血钙,降钙素,鲑鱼降钙素注射液 50国际单位 每日一次 鼻喷剂 200国际单位 每日一次 依降钙素注射液 20单位，每周一次肌肉注射,鲑鱼降钙素,优点：骨质疏松性骨痛有良好的止痛效果 连续应用4-6周 缺点：过敏 第一次注射后需留院观察半小时以防发生过敏反应 针剂止痛效果较鼻喷剂强,依降钙素,20单位 每周一次 过敏现象少 止痛弱,单独应用降钙素,必须在充分补钙的基础上应

16、用 低血钙 小腿痉挛,双磷酸盐类药物,阿伦磷酸钠：70毫克 每周一次 唑来膦酸注射液 5毫克 每年一次,阿仑膦酸钠服用注意： 导致食管排空延迟的食管异常， 例如狭窄或弛缓不能 不能站立或坐直至少30分钟者 对本品任何成份过敏者 低钙血症,98,阿仑膦酸钠（福善美）服用方法,福善美用法用量： 70mg/1片/合一周一次 患者应于清晨空腹服用，需一满杯200ml白水送服，并保持直立体位至少30分钟后方可进食。 若想取得较好的疗效，应至少连续服用6个月，并鼓励病人长期服药,在每周的同一天服用一片 福善美每周一次。 漏服了一次每周剂量， 在记服药的第2天早晨服一片福善美 之后按其最初选择的日期计划， 仍然保持每周服药一片,唑来膦酸钠应用,唑来膦酸钠5毫克 250毫升生理盐水 静脉滴注至少15分钟以上 每年只用一次 注意： 肾脏肌酐清除率小于35毫升的患者不用,唑来膦酸钠,静脉输注可引起一过性发热、骨痛、肌痛 类流感样不良反应 用药3天后明显缓解 发热及疼痛可用非甾体抗炎药物或普通解热止痛药物对症治疗,骨折术后患者的序列治疗方案,住院期手术期间：