乡镇卫生院手术安全核查制度评审标准及要点

1、乡镇卫生院手术安全核查制度评审标准及要点评 审 标评审要点支撑材料和创评办法准1.1.1 择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。【 C】1.有手术患者术前准备的相关管理制度。2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医1.1.1.1嘱。有手术患【 B】符合“ C”，并者术前准1.各科室对本科制度的执行力有备的相关监管与评价。管理 制2.术前准备制度落实，执行率度。95%。【责任科室】医务科、临床各科室、手术室【支撑材料】1患者术前准备的相关管理制度；2患者术前准备及风险评估资料；3各科室执行力的监管与评价记录；4职能科室督查、 总

2、结、反馈及改进资料。【创评方法】1查阅支撑材料并复核【 A 】符合“ B”，并材料质量；职能部门对上述工作进行督导、2核查术前准备制度落检查、总结、反馈，有改进措施。实、执行情况（统计执行率）。1.1.2有防止手术患者、手术部位及术式发生错误的手术部位识别标示制度与工作流程。【 C】【责任科室】医务科、1. 有手术部位识别标示相关制度临床各科室、手术室与流程。 对标记方法、 标记颜色、 【支撑材料】标记实施者及患者参与有统一明1手术部位标示的相关确的规定。规定、制度、流程；1.1.2.12. 对涉及有双侧、多重结构（手2职能部门督导、检查有手术部指、脚趾、病灶部位）、多平面査、总结、反馈记录及

3、位识别标部位（脊柱）的手术时，对手术改进措施。示相关制侧或部位有规范统一的标记。【创评方法】度 与 流1. 患者送达术前准备室或手术室1查阅支撑材料并复核程。前，已标记手术部位。材料质量；【 B】符合“ C”，并2现场查看手术标记的涉及双侧、 多重结构、 多平面手术 规范情况；者手术标记执行率 95%。3抽査病历查看手术标【 A】符合“ B”，并记执行情况（统计行职能部门对上述工作进行督导、检率）。查、总结、反馈，有改进措施。1.1.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。【 C】【责任科室】 医务科、临1. 有手术安全核查与手术风险评床各科室、手术室估制度与流程。【支撑材料】2. 实施

4、“三步安全核查”，并正1手术安全核查制度、确记录：风险评估制度与流程；第一步：麻醉实施前： 三方按手2“三步安全”核查、1.1.1.1术安全核查表依次核对患者身手术院感风险评估表相份（姓名、性别、年龄、病案号）、有手术安关记录；手术方式、知情同意情况、手术全核查与3检查职能部门督导、部位与标识、麻醉安全检查、皮手术风险检查、总结、反馈记录及肤是否完整、术野皮肤准备、静评估制度改进措施。脉通道建立情况、患者过敏史、与 流 程【创评方法】抗菌药物皮试结果、术前备血情（）。1查阅支撑材料并复核况、影像学资料等内容。材料质量；第二步：手术开始前：三方共同2现场查看各科室相关核查患者身份（姓名、性别、年制度及“三步安全”龄）、手术方式、手术部位与标核査落实执行情况；识，并确认风险预警等内容。手3抽查病历核查手术核术物品准备情况的核查由手术室查、风险评估执行情况护士执行并向手术医师和麻醉医（统计执行率）。师报告。第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份 （姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。1. 手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4. 手术安全核查项目填写完整。【 B】符合“ C”，并1. 制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保