治疗血胆固醇以降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险课件

1、2013 ACC/AHA 治疗血胆固醇以降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病风险,1,治疗血胆固醇以降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险,新指南创新之处及临床意义,2,关于指南的思考和期待,3,指南制定的背景,1,2,治疗血胆固醇以降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险,新指南：从NHLBI 到 ACC /AHA,2013年11月12日，ACC/AHA公布了治疗胆固醇以降低成人动脉粥样硬化心血管风险的新指南，致力于更大程度降低ASCVD事件风险 新指南替代了预期中的ATP IV，与ATP 相比发生了实质性的改变，围绕降低ASCVD风险的胆固醇治疗，不针对血脂代谢紊乱进行百科全书似的介绍 ATP IV的所有1

2、6位专家加入到了AHA/ACC指南的专家组团队 新指南是基于 “最高质量”循证证据仅限于评估ASCVD临床预后的RCTs、系统性回顾或荟萃分析，而那些观察性研究、随访时间18个月或12个月的非临床预后终点研究被排除在外,ACC/AHA Guideline 2013/p 4/1/lines 4-7,3,治疗血胆固醇以降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险,2013 AHA/ACC 降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）胆固醇治疗指南更新,Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002,4,治疗血胆固醇以降低动脉粥样硬化

3、性心血管疾病风险,新指南要解决的三个关键问题Critical Questions（CQ,CQ1: 在ASCVD二级预防中LDL-C 与非HDL-C目标值的证据,3W： Who should get which therapy at what intensity 谁应该接受哪类药物 的何种强度的治疗,CQ2: 在ASCVD一级预防中LDL-C 与非HDL-C目标值的证据,CQ3: 在ASCVD一级/二级预防的血脂 管理中，哪些因素影响调脂药 物的降脂水平、有效性及安全性,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002,5,治

4、疗血胆固醇以降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险,从ATP III 到ACC/AHA：新的改变,6,治疗血胆固醇以降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险,新指南，创新之处,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002,7,治疗血胆固醇以降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险,新指南，创新之处,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002,8,治疗血胆固醇以降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险,新指南以患者为中心，定义“ASCVD,临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心

5、血管疾病）定义为： 急性冠脉综合征 心肌梗死的病史 稳定或不稳定心绞痛 冠状动脉或其他血管重建术 动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增） 动脉粥样硬化源性周围动脉疾病（新增,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002,9,治疗血胆固醇以降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险,新指南推动治疗模式的转变：降低ASCVD事件,新指南从LDL-C目标值到直接推荐有明确获益证据的治疗方案是更简单、易操作的临床实践模式 对于四类他汀获益人群，推荐大部分患者使用高强度他汀治疗，目的是降低ASCVD事件，而不是降低LDL-C达到某个目标值或

6、减少动脉粥样硬化,10,治疗血胆固醇以降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险,新指南确定他汀治疗获益的4类人群,临床确诊ASCVD,原发性LDL-C 190mg/dl,无ASCVD和DM， LDL-C 70-189 mg/dl，10年 ASCVD风险7.5,40-75岁且LDL-C为70-189mg/dl的糖尿病患者但无ASCVD,CVD二级预防,CVD一级预防,ASCVD包括：急性冠脉综合征、MI、稳定或不稳定性心绞痛、冠脉再造、卒中、心梗和外周动脉病,11,治疗血胆固醇以降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险,新指南针对4类他汀获益人群的治疗推荐解读,Keaney JF, et al., New En

7、gland Journal of Medicine, Nov. 2013. DOI: 10.1056/NEJMms1314569,新英格兰医学杂志： 2013胆固醇指南临床实用解读,12,治疗血胆固醇以降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险,指南对他汀治疗强度的推荐,瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准,13,治疗血胆固醇以降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险,阿托伐他汀10-80mg能够满足广泛患者人群的治疗需求,1. 立普妥产品说明书. 2013年4月12日版,注：原发性LDL-C升高190 mg/dL的患者多是家族性高胆固醇血症患者，在此类人群中尚未进行临床终点研究，但是有临床数据和适应症支持立普

8、妥用于此类人群降低其LDL-C水平,14,治疗血胆固醇以降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险,各他汀不同剂量的研究对比,GREACE研究中，使用阿托伐他汀10-80mg/d，平均日剂量为24mg/d #ALLIANCE研究中，使用阿托伐他汀10-80mg/d，平均日剂量为40.5mg/d 无此规格,没有大型终点研究,瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准,15,治疗血胆固醇以降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险,ASCVD患者首选强他汀治疗主要源于阿托伐他汀的高质量RCT证据,阿托伐他汀在ASCVD患者中的证据丰富，而瑞舒伐他汀目前尚无该类人群中的证据，能否将阿托伐他汀的获益和安全性推及瑞舒伐他汀尚需探

9、讨,16,治疗血胆固醇以降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险,新指南对卒中他汀治疗推荐的参考,全球200多个中心 6个月内发生过卒中/TIA（除外心源性） 无CHD史 LDL-C100mg/dl且190mg/dl,阿托伐他汀 80 mg/ 天,安慰剂,540个主要终点事件 平均随访5年,入选患者（n=4732,双盲阶段,主要终点：致死或非致死卒中,The SPARCL Investigators. Cerebrovasc Dis. 2003;16:389-395,迄今唯一针对卒中/TIA无冠心病人群的 他汀二级预防研究,17,治疗血胆固醇以降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险,阿托伐他汀是目前唯一被证

10、实预防卒中复发的他汀,主要终点 1,各类卒中亚型 风险一致降低2,1. Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559 2. Amarenco P,et al. Stroke. 2009;40:1405-1409,18,治疗血胆固醇以降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险,阿托伐他汀已被证实减少冠心病伴高胆固醇血症卒中风险,LaRosa JC et al., N Eng J Med. 2005;352: 1425-35,立普妥 10mg,立普妥 80mg,立普妥 10mg vs. 立普妥80mg,年,卒中风险（致死/非致死,19,治疗血胆固醇以降低

11、动脉粥样硬化性心血管疾病风险,阿托伐他汀已被证实减少急性冠脉综合征患者卒中风险,Schwartz GG et al., JAMA, 2001;285: 1711-18,立普妥 80mg vs. 安慰剂,致死/非致死卒中,P=0.045,20,治疗血胆固醇以降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险,针对ASCVD一级预防：推荐使用中等-高强度他汀治疗,Keaney JF, et al., New England Journal of Medicine, Nov. 2013. DOI: 10.1056/NEJMms1314569,新英格兰医学杂志： 2013胆固醇指南临床实用解读,21,治疗血胆固醇以降低

12、动脉粥样硬化性心血管疾病风险,阿托伐他汀已被证实减少高血压合并多种危险因素伴高胆固醇血症卒中风险,Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,立普妥 10mg vs. 安慰剂,22,治疗血胆固醇以降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险,阿托伐他汀已被证实减少糖尿病伴高胆固醇血症卒中风险,Colhoun et al., Lancet, 2004;364: 685-96,立普妥 10mg vs. 安慰剂,23,治疗血胆固醇以降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险,CARDS：糖尿病患者使用阿托伐他汀普遍获益， 与基线LDL-C水平无关,Colhoun HM, Bette

13、ridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696,24,治疗血胆固醇以降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险,立普妥对真实世界的临床实践带来更大影响,立普妥有更丰富的临床终点证据影响了指南的更新,11,4,立普妥,瑞舒伐他汀,已经完成的 CV终点研究1-15,7,1,立普妥,瑞舒伐他汀,主要终点阳性的研究1-7,12,6,1,立普妥,瑞舒伐他汀,影响指南 的研究16-20,Colhoun HM et al. Lancet 2004;364:685-96. LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:14

14、25-35. Sever PS et al. Lancet 2003;361:1149-58. Koren MJ, et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:1772-79. Schwartz GG et al. JAMA 2001;285:1711-18. Athyros VG et al. Curr Med Res Opin 2002;18:220-28. Cannon CP et al. N Engl J Med 2004;350:1495-504. Wanner C et al. N Engl J Med 2005;353:238-48. Knopp RH et

15、 al. Diabetes Care 2006;29:1478-85. Pedersen TR et al. JAMA 2005;294:2437-45,Amarenco P, et al. N Engl J Med 2006;355:549-559 Ridker PM et al. N Engl J Med 2008;359:2195-207. Kjekshus J et al. N Engl J Med 2007;357:2248-61 GISSI-HF Investigators. Lancet 2008;372:1231-39. Fellstr鰉 BC et al. N Engl J

16、Med 2009;360:1395-407 Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-39. American Diabetes Association. Diabetes Care 2013;36 Suppl 1:S11-66. Smith SC Jr., et al. Circulation 2011;124:245873. Furie KL et al. Stroke 2011;42:227-76. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2012;60:85086,25,治疗血胆固醇以降低动脉粥样

17、硬化性心血管疾病风险,新指南，创新之处,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002,26,治疗血胆固醇以降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险,不设定LDL-C或非HDL-C目标值的原因,RCTs清楚地表明：降低ASCVD事件是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，而不是逐步滴定到特定LDL-C或非HDL-C目标值 2，不清楚更低的治疗目标值与另一较高目标值相比，能获得的ASCVD风险降低的幅度大小。 3，为了实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多药联合治疗。目前证据表明：尽管该联合治疗可以进一步降低LDL-C，但未被证明能够

18、减少ASCVD事件,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002,27,治疗血胆固醇以降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险,设定LDL-C或非HDL-C目标值的局限性,使用LDL-C目标值可能会导致有循证证据的他汀治疗不足（减量、停药、换成弱他汀） （因为达标了，会导致有循证证据的他汀治疗未达最佳剂量） 或导致非他汀药物（依折麦布、贝特、烟酸）的过度治疗（指南未推荐他汀治疗同时加用非他汀类药物常规用于ASCVD预防） （为了达到某一特定靶标，加用无RCTs获益证据的非他汀类药物） “LDL-C达标值”的治疗方法会使患者产生“

19、像一个失败者”的不必要的感觉,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002,28,治疗血胆固醇以降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险,AIM-HIGH：烟酸显著提高HDL-C水平，但未带来CV获益,入选3414例低HDL-C水平（40mg/dl）的稳定性CHD患者，给予辛伐他汀40-80mg/日，并根据需要给予依折麦布10mg/日，以使LDL-C水平维持在40-80mg/dl。患者随机加用缓释烟酸1500-2000mg/日或安慰剂，以评估烟酸能否降低CV残余风险,累积主要终点事件患者百分比（,血脂水平变化（mg/dl）： （

20、基线和治疗2年） HDL-C：3542 TG：164 122 LDL-C：74 62,烟酸+他汀,安慰剂+他汀,P=0.79,主要终点：首次发生冠心病死亡、非致死MI、缺血性卒中、ACS住院或症状所致冠脉/脑血管重建,N Engl J Med 2011;365:2255-67,年,29,治疗血胆固醇以降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险,以他汀为对照，尽管加用了其他调脂药，更多降低了LDL-C ，但未能更多降低事件,在25,673例试验者中，他汀+烟酸组LDL-C降低了10 mg/dL ，基于以前的研究，预计这种脂质的差异可能会转化为减少10-15%的血管事件，但是未能更多降低事件,HPS2-TH

21、RIVE （他汀+烟酸,HPS2-THRIVE Collaborative Group. European Heart Journal (2013) 34, 12791291,30,治疗血胆固醇以降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险,血脂监测管理的推荐,RCT证据支持：开始他汀治疗后4-12周进行第二次血脂检查，此后每3个月-12个月评估一次 LDL-C的监测是为了观察患者对药物的依从性、对他汀生物反应的变异性 一般来说，高强度他汀会从未经治疗的基线水平平均降低LDL-C50% 一般来说，中等强度他汀会从未经治疗的基线水平平均降低LDL-C30%-50,31,治疗血胆固醇以降低动脉粥样硬化性心血管

22、疾病风险,新指南，创新之处,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002,32,治疗血胆固醇以降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险,一级预防总体风险评估,评估10年ASCVD风险 使用新的汇集队列风险方程 适用于白人和黑人男性和女性 更加精确地识别他汀治疗的高风险人群 关注那些最有可能从他汀治疗中获益的人群 在无获益的高风险人群中避免启动他汀治疗（心衰分级高的患者和透析患者,33,治疗血胆固醇以降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险,一级预防的他汀治疗,启动他汀治疗的风险分层源于RCTs 在启动他汀治疗前，医生和患者应进行相关讨论

23、：ASCVD风险降低的获益、潜在不良事件、药物间相互作用及患者的选择,34,治疗血胆固醇以降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险,新指南创新了ASCVD一级预防的风险评估手段,http:/,与Framingham风险评分相比，增加了种族和糖尿病,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002,35,治疗血胆固醇以降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险,一级预防的风险评估工具的创新与局限,新的风险评估模式同时评估冠心病和卒中风险，评估的风险因素与Framingham评分相比增加了种族和糖尿病。 新的ASCVD风险评估模式，旨在通过更精确

24、地识别高风险他汀治疗人群，使最有可能从他汀治疗中获益的人群得到合适的治疗。 但该评估模式是否适合亚裔人群仍需进一步探索,36,治疗血胆固醇以降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险,新指南，创新之处,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002,37,治疗血胆固醇以降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险,新指南对他汀安全性的推荐,RCTs NNH number needed to harm ASCVD风险的降低 vs. 不良事件 专家对他汀相关不良事件的管理进行了指导，包括肌肉症状 建议使用其他信息，包括药剂师提供的信息、处方信息 &

25、 复杂病例药物信息中心的信息,38,治疗血胆固醇以降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险,新指南特别提出：关注脑出血及亚裔人群的安全性,Additional characteristics that may modify the decision to use higher statin intensities may include, but are not limited to: History of hemorrhagic stroke. Asian ancestry. 某些额外的因素会导致使用较高强度他汀治疗方案的调整，包括但不限于： 出血性卒中病史 亚裔人群,39,治疗血胆固醇以降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险,脑出血：2013 他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识推荐,长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的。 他汀类药物用于卒中一级预防人群中不增加脑出血的风险（类推荐，A级证据） 针对卒中二级预防人群中有脑出血病史及脑出血高风险人