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餐饮服务类食品摊贩登记证申请书摊贩名称：平遥县张三小吃部业主姓名：张三申请日期：平遥县市场和质量监督管理局制餐饮服务类食品摊贩基本情况摊位名称平遥县张三小吃部登记范围烤羊腿业主姓名张三业 主 手 主地址惠民美食城从业人员人数1体检人数1就餐座位数类别餐饮服务备注从业人员健康培训情况表姓名年龄性别岗位健康情况培训情况备注张三30餐饮服务健康与餐饮服务相适应的卫生设施、工具清单序号设施设备名称数量位 置备注1烧烤炉1操作间保证申明申请人保证：1、本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任, 并承担由此产生的一切后果。2、本人自觉遵守食品安全法等相关法律法规的要求，确保食品安全，对消费者负责，对社会负责。申请人（签名）：张三申请餐饮服务类食品摊贩登记证所需材料目录：1餐饮服务类食品摊贩登记证申请书；2、经营者的身份证明（复印件）；3、从业人员有效健康培训合格证明复印件；4、2寸彩色免冠相片一张；5、 在相关部门指定的时间地点或场所内许可经营的证明（相关部门包括集中交易市场的举办者、乡镇人民政府、城市管理局等有权指定的部门）。审查意见:站长签字：日 期:审核意见:分管领导签

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