霍乱流行病学个案调查表

1、霍乱流行病学个案调查表国标码病例编码1. 一般情况1.1姓名，若为 14岁以下儿童，家长姓名1.2性别（1）男 （2）女1.3年龄（岁、月）1.4职业（1）幼托儿童 （2）散居儿童（3）学生 （ 4）教师 （5）保育员及保姆（6）餐饮食品业 （ 7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （ 10）民工 （ 11）农民（12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员 （ 16）家务及待业（17）其他（注明） （18）不详1.5文化程度（ 1）学龄前儿童 （2）文盲 （ 3）小学 （4）初中 （5）高中1.6（6）大学及以上 （ 7）不详现住址1.7户地1.8工作（学习）单位1

2、.9联系人，联系电话（或手机）2. 发病情况2.1 发病日期年月日时2.2 发病地点2.3 首诊时间年月日时2.4 首诊单位2.5 诊断医院2.6 报告时间年月日时2.7 住院时间年月日时2.8 出院时间年月日时2.9 出院依据（ 1）临床症状消失（ 2）两次粪检阴性（3）自动出院（4）其他3. 临床资料3.1 临床症状3.1.1感染类型（1）病人 （ 2）带菌者3.1.2腹泻 （1）有 （ 2）无3.1.3每天最多腹泻次数3.1.4粪便性状（1）水样 （ 2）米泔样 （ 3）洗肉水样 （ 4）大块黏膜3.1.5腹泻方式（1）里急后重 （2）通畅 （3）失禁 （4） 绞痛3.1.6呕吐 （1）

3、有 （ 2）无3.1.7呕吐方式（1）喷射状 （2）先泻后吐 （3）先吐后泻 （4）其他3.1.8发热 （1）有 （ 2）无 最高体温3.1.9腓肠肌疼痛（1）有 （ 2）无3.1.10 失水情况（ 1）重度 （2）中度 （3）轻度3.1.11 临床类型（ 1）重 （2）中 （3）轻3.2 诊断依据3.2.1感染者发现方式（1）疫源检索 （2）腹泻病门诊（3）乡镇级医院（4）个体诊所 （5）其他（注明）3.2.2确诊依据（1）临床 （ 2）病原学3.2.3采样时间年月日时3.2.4送检时间年月日时3.2.5送样单位（1）县以上医院 （ 2）县（区）医院（3）乡镇卫生院（ 4）村卫生室（5）个体

4、开业3.2.6检验结果报告时间年月日时3.2.7检验结果（1）小川（ 2）稻叶（3）O1393.3 病人转归（ 1）痊愈（2）带菌（3）死亡4. 流行病学调查4.1 传染源和传播途径的追溯（病前 5天内）4.1.1 外出史（ 1）有 （2）无4.1.1.1去过何地在该地有无下列活动4.1.1.2住宿（ 1）有 （2）无4.1.1.3用餐（ 1）有 （2）无4.1.1.4带回食品（1）有 （ 2）无 食品名称该地有无同样疾病（ 1）有 （2）无4.1.2 外人来家（1）有 （2）无4.1.2.1来自何地4.1.2.2该地同样疾病（1）有 （2）无来后有无下列活动4.1.2.3在家住宿（1）有 （

5、 2）无4.1.2.4在家用餐（1）有 （ 2）无4.1.2.5带来食品（1）有 （ 2）无 食品名称4.1.3 接触过同祥病人（1）有 （2）无4.1.3.1接触时间年月日时4.1.3.2接触地点接触方式4.1.3.3同吃（1）有 （ 2）无4.1.3.4同住（1）有 （ 2）无4.1.3.5护理（1）有 （ 2）无4.1.3.6其他（1）有 （ 2）无4.2 饮食情况（病前5天内）4.2.1饮生水（ 1）有 （2）无4.2.2水源类型（1）井水 （2）河水 （3）塘水 （4）自来水 （5）其他4.2.3吃生冷食品（1）有 （ 2）无4.2.4生冷食品名称，购买地点4.2.5熟食冷吃（1）有 （2）无4.2.6熟食品名称，购买地点4.2.7其他可疑食品名称，购买地点4.2.8在外就餐史（1）有 （ 2）无4.2.9就餐地点（1）排档 （ 2）个体餐馆 （3）宾馆餐厅 （4）其他就餐地点名称4.2.10同餐人数4.2.11同餐日期年月日时5. 疫点疫区处理5.1防疫站接到报告时间年月日时5.2防疫站到达现场时间年月日时5.3疫点个5.4范围户个5.5解除时间年月日时5.6终末消毒时间年月日时5.7病人隔离（