病理生理学-绪论、水电-2015

1、病理生理学（第8版,总课时：46学时 考试形式：闭卷考试 总评成绩：理论成绩30%+实验成绩70,Pathophysiology,第一章 绪论,第一节 病理生理学的性质、任务及特点,病理生理学,生 理 学,研究对象不同,正常机体,患病机体,学科性质,主要任务：揭示生命的本质，为建立有效的疾病诊疗和预防策略提供理论和实验依据。 对象：疾病(患病机体) 重点：功能与代谢变化及其机制,任务,病理生理学：研究疾病发生、发展过程中功能和代谢改变的规律及其机制的学科,地位,是一门理论性较强的学科；是一门综合性边缘学科;又是一门重要的桥梁学科,学好病生，半个医生,第二节 病理生理学的发展简史和未来趋势,19

2、世纪，法国生理学家Claude Bernard倡导实验病理学，即病理生理学的前身,1879年俄国喀山大学最早出现独立的病理生理学科,20世纪50年代，我国诞生病理生理学科,1985年成立国家一级学会-中国病理生理学会,1993年中国病理生理学会作为团体会员加入国际病理生理学会,一、发展简史,2010年建立病理生理学网站,第二节 病理生理学的发展简史和未来趋势,二、未来趋势 病理生理学的内容要更多的体现新医学模式对医务工作者知识广博与深厚、能力和素质方面的特殊要求，注重心理、社会、环境等因素在疾病发生、发展、转归及防治中的作用 重视和追踪疾病谱 进一步加强与临床结合，掌握临床对相关疾病的相关进展

3、,第三节 病理生理学的主要内容和学习方法,理论内容,总论:疾病的概念，疾病发生、发展和转归 的普遍规律和机制,基本病理过程：多种疾病中出现的、共同 的、成套的功能、代谢和结构的变化,系统病理生理学：重要系统、器官出现的 常见而共同的病理生理变化及机制,实验内容,动物模型的制备： 整体动物模型 离体器官模型 细胞模型,掌握重点内容 体会课程特点 追踪相关领域的最新进展 重视实验课 重视临床实践和社会调查,学习方法: 提倡自主学习,第二章 疾病概论,一、疾病（20,唯心主义观点: ghosts and monsters 通俗的观点：不舒服 古印度医学: 气、胆、痰三种体液的失衡 古希腊（希波克拉底

4、）：心脏的血液、肝脏的黄胆汁、脾脏的黑胆汁和脑中的黏液失衡 中医学观点: 阴阳五行的失调 目前比较公认的概念： 疾病是在一定病因作用下，机体的自稳调节紊乱而导致的异常生命活动过程,第一节 疾病的相关概念,二、健康（5%) 躯体上、精神上和社会上处于完好状态(state of complete wellbeing ) ，即：健康至少包含强壮的体魄和健全的心理精神状态,三、亚健康（75%） 指介于健康与疾病之间的生理功能低下的状态，此时机体处于非病、非健康并有可能趋向疾病的状态,躯体性：疲乏无力，精神不振 心理性：烦躁易怒，失眠焦虑 社会性：关系不稳定，心理距 离变大，孤独感强,亚健康,健 康,疾

5、 病,第二节 病因学 病因学是研究疾病发生的原因和条件的科学。 一、病因 指引起疾病必不可少的、决定疾病特异性的因素,一）生物性因素 包括病原微生物（如细菌、病毒、真菌、立克次体等）和寄生虫。 致病作用主要与病原体致病力强弱与侵入宿主机体的数量、侵袭力、毒力以及它逃避或抵抗宿主攻击的能力有关,作用于机体时的特点： 病原体有一定的入侵门户和定位（如乙肝病毒） 病原体必须与机体相互作用才能引起疾病 （如鸡瘟病毒对人无治病性） 病原体作用于机体，既改变了机体，也改变了病 原体（机体产生免疫反应，微生物产生抗药性,二）理化因素,物理性因素,温度 气压 电流 电离辐射 机械力,冻伤、烧伤、中暑 潜水员病

6、(沉箱病、减压病)电击伤放射伤 外伤、骨折,物理性因素致病特点 只发挥疾病的始动作用 潜伏期一般较短或没有 无器官组织选择性,化学因素,包括强酸、强碱、化学毒物以及动植物毒性物质等,白毒伞,化学性因素致病特点 选择性（CCl4-肝；鎳、铬-肾；CO-血红蛋白） 全程作用 和毒物及机体均相关 潜伏期短（慢性中毒除外,三）营养因素 各类必需或营养物质缺乏或过剩,营养不良,营养过剩,四）遗传因素,基因突变分子病 例如：血友病(缺失，凝血障碍,染色体畸变染色体病 例如：两性畸形,五）先天性因素 指妊娠期能损害胎儿生长发育的有害因素,唇裂,无脑儿,先天性心脏病，先天愚型等,六）免疫因素 在某些机体中免疫

7、系统对抗原刺激发生异常强烈的反应，从而导致组织、细胞的损伤和生理功能障碍,过敏反应（支气管哮喘、荨麻疹） 自身免疫性疾病（全身性红斑狼疮、免疫性不孕） 免疫缺陷病（HIV,七）精神、心理、社会因素 应激性疾病、变态人格、身心疾病,紧张的工作,不良人际关系,二、疾病发生的条件 影响疾病发生的各种体内外因素 营养不良 结核病; 居住条件 过度疲劳,诱因加强病因作用、促进疾病发生发展的因素 危险因素与某个疾病明显相关（如：高血压、高血脂、吸烟是动脉粥样硬化的危险因素,第三节 发病学 研究疾病发生的一般规律和共同机制,一、疾病发生发展的一般规律,损伤与抗损伤 因果交替 局部和整体,1.损伤与抗损伤,是

8、推动疾病发展的基本动力；决定疾病的发展方向和结局,2.因果交替,揭示疾病发展的方向和主导环节,3.局部和整体,颅内感染 败血症,两侧口角至鼻根连线所形成的三角形区域,肾性骨病,疖、痈,二、疾病发生的基本机制,神经机制 体液机制 组织细胞机制 分子机制,1.神经机制 病因直接损害神经系统或通过神经反射引起 组织器官功能改变而致病，称神经机制,狂犬病病毒,乙型脑炎病毒破坏CNS 乙型脑炎,有机磷农药 抑制胆碱酯酶 ACh堆积,胆碱能神经过度兴奋的表现：肌肉痉挛、流涎、多汗,2.体液机制,疾病发生发展中体液机制与神经机制常常同时发生、共同参与，故常称其为神经-体液机制,体液机制：致病因素引起体液的质

9、和量的变化，体液调节的紊乱造成内环境的紊乱，以致疾病发生,全身作用的体液因子：胰岛素、胰高血糖素、组胺、儿茶酚 胺、前列腺素、补体 局部作用的体液因子：内皮素、某些神经肽、细胞因子,3.细胞机制,直接损伤：细胞的坏死，如外力、高温；肝炎病毒，疟原虫等。 间接损伤: 细胞膜功能障碍(膜上的各种离子泵如钠泵、钙泵失调)、细胞器(线粒体)的功能障碍,4.分子机制,分子病:生物大分子特别是核酸、蛋白质和酶受损所致的疾病。大多是基因突变的结果。 酶缺陷所致的疾病：型糖原沉积病 （6-磷酸-葡萄糖脱氢酶基因突变糖原在肝、肾及小肠沉积） 血浆蛋白和细胞蛋白缺陷所致疾病； （镰刀细胞性贫血：Hb一条链上谷氨酸

10、被缬氨酸取代Hb稳定性破坏Po2Hb形成棒状晶体红细胞成镰刀状,受体病：因受体基因突变使缺失、减少或结构异常而导致的疾病。 （遗传性受体病:家族性高胆红素血症；自身免疫性受体病：重症肌无力） 膜转运障碍所致的疾病（胱氨酸尿症：肾小管功能失调，不能重吸收胱氨酸、精氨酸、鸟氨酸、赖氨酸,第四节 疾病的转归 疾病转归(prognosis)：康复和死亡。 主要取决于致病因素作用于机体后发生的损伤与抗损伤反应的力量对比，治疗可影响疾病的转归,完全康复：损伤性变化完全消失，机体的自稳调节恢复正常。 不完全康复：损伤性变化得到控制，但基本病理变化尚未完全消失，经机体代偿后功能代谢恢复，主要症状消失，有时可留

11、后遗症,康复(rehabilitation,传统观点：一个过程包括 濒死期：脑干以上功能消失，以下尚存 临床死亡期：延髓抑制，呼吸、心跳停止 生物学死亡期：心跳、呼吸的永久性停止； （自大脑皮层开始各器官系统新陈代谢相继停止）。 缺点：很难判断死亡时间 现代观点：机体作为一个整体的功能永久停止；判断标准：脑死亡以枕骨大孔以上全脑死亡,死亡,脑死亡的标准,2. 不可逆性深昏迷和大脑无反应,1. 自主呼吸停止，需不停地进行人工呼吸,4. 瞳孔散大或固定,5. 脑电波消失,6. 脑血循环完全停止,3. 脑干神经反射消失（瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射消失,凤凰卫视主持人刘海若,脑死亡的意

12、义,1、法律上为死亡提供依据； 2、是判断死亡时间和确定终止复苏抢救的界线； 3、为器官移植创造了良好时机和合法依据,植物人(植物状态): 因颅脑外伤或大脑缺血缺氧等导致的长期意识障碍。有自主呼吸，脉搏、血压、体温可正常，能吞咽食物、入睡和觉醒，保留新陈代谢、生长发育等躯体生存的基本功能，但无任何言语、意识、思维，完全失去生活自理能力，持续达3个月以上甚至12个月以上,第三章 水、电解质代谢紊乱,一、正常水、钠代谢,一)体液的容量和分布,体内的水和溶解在其中的物质,一）体液分布,体液 (60%体重,细胞内液ICF(40,细胞外液ECF(20,水代谢紊乱,电解质紊乱,酸碱平衡紊乱,不同人群的体液

13、容量,年龄、性别、胖瘦,二）体液中的电解质,Na,K+,Ca2+ ,Mg2,Cl- ,HCO3,SO42- ,HPO42- ,有机酸,K,Mg2+,Na+ ,Ca2,HPO42- ,蛋白质,SO42- ，HCO3- ，Cl,ECF,ICF,阳离子,阴离子,ECF和ICF：阳离子总数=阴离子总数 细胞膜两侧的渗透压相等,组织液和血浆,如相邻两个体液腔隙的静水压相等，而体液中溶质的浓度不同，那么水将由溶质浓度低的腔隙向溶质浓度高的腔隙转移，推动水渗透的力称为渗透压,三）体液的渗透压,胶体渗透压：血浆中蛋白质所产生的渗透压， 仅占血浆总渗透压的1/200； 晶体渗透压：晶体物质（主要与电解质数目有

14、关）引起的渗透压，数值上接近总渗透压； 细胞内外液基本相等； 正常血浆渗透压：280310mmol/L,四）水的生理功能和水平衡,1）促进物质代谢 （参与化学反应，并提供反应场所,5）良好溶剂，利于物质运输,2）调节体温,3）润滑作用,4）分子的结合水,生理功能,2.水平衡,五）电解质的生理功能和钠平衡,维持神经、肌肉、心肌细胞的静息电位，并参与其动作电位的形成。 维持体液的渗透平衡和酸碱平衡。 参与新陈代谢和生理功能活动。 构成组织的成分，如钙、磷、镁是骨骼和牙齿的组成成分,1.电解质的生理功能,2.钠平衡,体内钠量 40-50mmol/kg,骨 （40%） ECF （50%） 140mmo

15、l/L (血钠） ICF（10%） 10mmol/L,多摄多排,少摄少排,不摄不排,三种体液因子,1)促使 ADH 分泌因素 渗透因素：下丘脑视上核和室旁核的渗透压感受器 非渗透因素：容量感受器和压力感受器 剧痛、情绪紧张、恶心,1、抗利尿激素 (ADH,肾脏中分布AQP(aquaporins)种类： AQP1、AQP2、AQP3、AQP4,2)ADH 的作用：增强远曲小管和集合管对水的重吸收，抑制醛固酮的分泌,刺激因素 RAAS 兴奋 高钾 、低钠 交感神经兴奋 作用 保 Na+ 、排钾 、排氢 增加氯和水的重吸收,2、醛固酮,由肾上腺皮质球状带分泌,刺激因素: 血容量增加、 血钠浓度 血管

16、紧张素 作用：利尿、排 Na+、松驰血管平滑肌 机制,3、心房利钠肽（ ANP,减少肾素分泌 对抗血管紧张素 抑制醛固酮分泌 拮抗醛固酮的作用,根据体液的渗透压 高、低、等渗性脱水,高、低、等渗性水过多,低容量性(低渗性脱水,高容量性（水中毒,等容量性（SIADH,低容量性（高渗性脱水,高容量性（盐中毒,等容量性（下丘脑病变,低钠血症,高钠血症,正常血钠性水紊乱,等渗性脱水,水肿,血Na+130mmol/L,血Na+150mmol/L,2. 根据血钠的浓度和体液容量,一)低容量性低钠血症（低渗性脱水） 1.特点：失钠失水，低钠，低渗，细胞外液减少 2.原因和机制,经肾丢失,利尿剂过度使用 肾上

17、腺皮质功能不全 肾实质性疾病 肾小管性酸中毒,肾外丢失,胃肠：呕吐，腹泻 经皮肤丢失:汗、烧伤 液体在第三间隙积聚 (胸膜炎、胰腺炎、腹膜炎、渗出液、肌肉创伤,低血容量性低钠血症,失钠失水 细胞外液渗透压 细胞外液进入细胞内 细胞内液细胞外,3 、对机体的影响,血 浆,组织间液,细 胞 内 液,正常水平,细胞外液,失钠、失水 细胞外液,但是,心血管系统 低血容量性休克出现外周循环衰竭(直立性眩晕、血压下降、四肢厥冷、脉搏细速) 肾功能 早期多尿，晚期少尿 经肾失钠者，尿钠增加，20mmol/L 肾外失钠者，尿钠减少，10mmol/L,脱(失)水体征：由于血容量减少，组织间液向血管内转移，组织间

18、液减少更明显，病人出现皮肤弹性减退，眼窝和婴幼儿囟门凹陷,4 、防治原则 去除病因、防治原发病 输注等渗液 血Na+120mmol/L,用高渗盐快速输入,二)低血容量性高钠血症(高渗性脱水,1 、特点： 失水失钠、高钠、高渗、细胞内 外液均减少 2 、原因和机制： 低渗液丢失的结果,低血容量性高钠血症,经肾丢失,中枢性尿崩症 肾性尿崩症 渗透性利尿,肾外丢失,过度通气 经皮肤失水 高热 甲亢 大量出汗 经胃肠道丢失 呕吐 腹泻 消化道引流,水摄入,细胞外液渗透压 细胞内液进入细胞外 细胞内液,3 、对机体的影响,血 浆,组织间液,细 胞 内 液,正常水平,失水、失钠 细胞外液,而且,口渴 高渗

19、，循环血量减少，唾液分泌减少 细胞外液量减少，比低渗性脱水更不易发生休克 ,脱水热：高渗性脱水的小儿，由于脱水，从皮肤蒸发的水分减少，使散热受到影响，导致体温升高，称之为脱水热,4 、防治原则 去除病因，防治原发病， 补水，（补钠、钾,三)、等渗性脱水,特点：血清钠维持在 130-150 mmol/L 血浆渗透压维持在 280-310 mOsm/L,临床表现,原因：以消化道失液为主,口渴，少尿，脱水体征 可以发展为： 高渗性脱水 （不显性水不断丢失） 低渗性脱水（补液不当,三型脱水的比较,第二节 钾代谢障碍,一、正常钾代谢,1. 摄入(intake)：食物（50120mmol/d,2. 吸收(

20、absorption): 肠道,一）钾的体内分布,细胞外液 1.4 % （血钾 3.5-5.5mmol/L,细胞内液90% （150mmol/L,体内钾 (50-55mmol/Kg,3. 分布(distribution,透细胞液 1.0 ,骨骼 7.6 ,4. 排泄 (excretion) : 肾 (urine 90 ) 肠 (feces 10) 皮肤 (sweat 少量,肾排钾特点： 多吃多排，少吃少排，不吃也排,二） 钾平衡的调节,跨细胞转移,肾调节,结肠排钾,Na+泵 H+-k+交换,肾小管上皮细胞内外跨膜电位的改变 通过醛固酮和远端小管的流速,低钾血症：血清K+3.5mmol/L（注意

21、:血清钾比血浆钾高0.3-0.5mmol/L） 缺钾：细胞内钾和机体总钾量的缺失,低钾血症,两者关系： 低钾血症机体不一定缺钾； 缺钾可表现为低钾血症或正常血清钾的浓度,1、钾丢失过多 经肾过度丢失 (成人) 利尿剂 肾小管性酸中毒 型：远端小管酸中毒（远端小管泌H+障碍） 型：近端小管酸中毒（近端小管重吸收多种物质障碍） 醛固酮（Cushing综合征） 镁缺失（肾小管上皮细胞上的Na+-K+-ATP酶失活，钾重吸收障碍,一、原因和机制,肾外途径过度失钾 经胃肠道失钾：(小儿) 经皮肤大量失钾：过量出汗 钾摄入不足：不能进食或禁食者,2、钾跨细胞分布异常,4,K,K,K,Na,K,K,X,H,

22、H,高 钾,高 钠,碱中毒 1、H+从胞内向胞外溢出，细胞外钾进入细胞 2、细胞膜对钾的通透性下降,某些药物(激活Na+-K+-ATP酶,肾上腺素 胰岛素,某些毒物（钾通道阻断,钡中毒 粗制棉籽油中毒,低钾性周期性麻痹,1,2,3,二、对机体的影响,与膜电位异常相关的障碍 与细胞代谢障碍有关的损害 对酸碱平衡的影响,Em,59.5lgK+e / K+i,EK,1、对神经肌肉的影响,1)骨骼肌,K+3mmol/L，肌肉松驰无力 K+2.65mmol/L，肌肉麻痹,90,70,低钾时静息电位水平下移,Et,Em,Em,超极化阻滞,35,mv,二、对机体的影响,与膜电位异常相关的障碍,1、骨骼肌,K

23、+3mmol/L，肌肉松驰无力 K+2.65mmol/L，肌肉麻痹,90,70,Et,Em,Em,超极化阻滞,35,mv,二、对机体的影响,与膜电位异常相关的障碍,Em,59.5lgK+i / K+e,EK,2、对心肌的影响,心肌电生理特性的影响,兴奋性,三高一低,传导性,自律性,收缩性,Et,Em,Em,90,70,低钾血症（对心肌）： K+的通透性降低，Em绝对值降低 细胞内外K+的浓度差升高，Em绝对值升高 以前者为主,心电图改变,T波低平、U波增高、ST段下降、QRS波增宽,心肌功能损害的具体表现 (1)心律失常：窦性心动过速、阵发性心动过速 (2)对洋地黄药物毒性敏感性增加：抑制钠泵

24、，洋地黄的毒性增加，并且降低治疗效果,1、对骨骼肌的损害： 1、肌肉运动时不能释放足够的钾，以致发生缺血缺氧性肌痉挛、坏死、横纹肌溶解 2、糖原合成减少，能源储备不足 3、钠钾泵活性，物质转运,2、肾的损害,细胞肿胀，增生，胞浆内颗粒形成，间质性肾炎，肾小管上皮细胞对ADH反应性，尿浓缩功能障碍,与细胞代谢障碍有关的损害,对酸碱平衡的影响,机制： 细胞内外离子交换 肾小管上皮细胞内K+浓度降低，H+离子浓度增高，造成肾小管K+-Na+ 交换减弱，而H+-Na+交换增强，尿排K+减少，排H+增多，加重代碱，尿液成酸性,代谢性碱中毒,三、防治原则 1、去除病因，防治原发病 2、补钾，最好口服，iv

25、补钾原则： 不宜过浓，20-40mmol/L 不宜过快，10-20mmol/h 不宜过多，每日6 g，小儿0.1 0.2g /(kgd) 不宜过早，要见尿补钾，500ml/d以上 3、纠正水和电解质，酸碱平衡紊乱,血清K+5.5mmol/L,高钾血症,注意：细胞内钾增高已经不成为实质性临床问题，因为在可测知的细胞内钾过多出现以前，细胞外钾过高已危及病人的生命,1、肾排钾障碍：主要原因,1)GFR 肾功能衰竭无尿或少尿者 低血压 (2)远曲小管或集合小管泌钾障碍 *醛固酮分泌:原发性或继发性醛固酮 *肾小管对醛固酮反应:假性低醛固酮症、 红斑狼疮、肾移植早期,一、原因和机制,2、钾跨细胞分布异常

26、,3,1,K,K,Na,K,K,X,K,H,H,高 钾,高 钠,1)酸中毒,3)某些药物,受体阻滞剂 洋地黄类药物中毒 抑制Na+-K+-ATP酶 氯化琥珀酰胆碱 K+的通透性增加,2)高血糖合并胰岛素不足 高血糖形成高渗，胰岛素不足抑制Na+-K+-ATP酶,4)高钾性周期性麻痹,5)组织分解,细胞外液高渗,H2O,2,5,K+从胞内向胞外溢出，细胞外H+进入细胞 细胞膜对钾的通透性升高,3、摄钾过多 静脉输液过多过快，且伴有肾功能低下 4、假性高钾血症 如血小板数1012/L，白细胞21011/L 采血时损伤红细胞,B.传导性,A.兴奋性:轻度，重度,C.自律性,D.收缩性,二、对机体的影

27、响：主要是膜电位异常引发的障碍 1、对心肌的影响： (1)对心肌电生理特性的影响,轻度三低一高，重者全低,正常,高钾,Em,Em,去极化阻滞,Em,59.5lgK+i / K+e,EK,2)心电图表现,A、T波高尖,B、P波降低,C、QRS波,D、S波增宽,E、心律失常,3)心功能损害的具体表现 各种心律失常,2、对骨骼肌的影响：兴奋性先升后降 肌肉刺痛，感觉异常及肌无力，甚至肌麻痹 3、对酸碱平衡的影响-代谢性酸中毒,机制： 细胞内外离子交换 肾小管上皮细胞内K+浓度升高，H+离子浓度减低，造成肾小管H+-Na+交换减弱，而K+-Na+交换增强，尿排K+增多，排H+减少，加重代酸，尿液成碱性,三)防治原则 1、防治原发病,限制高钾饮食,保证足够热量 2、降低血钾 促使钾向细胞内转移：葡萄糖+胰岛素 对抗高钾的心肌毒性：注射Na+、Ca2+溶液 加速钾的排出：口服阳离子交换树脂、腹膜透析、血液透析,1、概念,过多的液体在组织间或在体腔内积聚。 水肿