生育保险08.6.1.ppt

1、南京市城镇职工生育保险概括,我市的生育保险制度已建立近十年，目前生育保险参保单位为36953家，参保人数为全市127.9万人（市本级110.45万人）。2007年享受生育保险待遇27039人次，比2006年增加5933人次，上升28.11%。生育保险基金支出15550万元。 生育保险制度计划在未来三年内实现市级统筹，届时在我市的十区县联网定点医疗机构，均可刷卡享受生育保险待遇。,南京市城镇职工生育保险办法实施细则,宁劳社医20087号 2008-06-12,主 要 内 容,一、明确了参保对象范围 二、明确了享受待遇的条件和类别 三、明确了目录、定点和结算管理方式 四、提高了保障水平,一、明确了

2、参保对象范围,本市行政区域内城镇企业、自收自支事业单位、民办非企业单位和个体经济组织以及部、省属和外地驻宁企业及其职工（雇工），均须参加生育保险。,二、明确了享受待遇的条件和类别,一是规定享受待遇的条件： 1.必须符合计划生育规定 2.用人单位职工参加生育保险要连续足额缴纳生育保险费满10个月 二是对不同类别人群享受待遇范围予以明确。主要依据女职工、男职工、男职工配偶、失业女职工、退休女职工等五类人群区分享受待遇的不同情况。 三是明确了待遇支付范围和标准。主要包括门诊产前检查、分娩、生育并发症、计划生育手术、一次性营养补助费、生育津贴等六项。,不同类别人群享受待遇范围,女职工生育保险待遇：门诊

3、产前检查、分娩、生育并发症、计划生育手术等医疗费用和一次性营养补助费、生育津贴 参保男职工配偶（无业人员）：门诊产前检查、分娩、流（引）产手术发生的医疗费用 失业女职工 在领取失业救济金期间（以就业登记证核定时间为准）的生育保险待遇包括门诊产前检查、生育、计划生育手术医疗费用及一次性营养补助费 退休女职工:流（引）产手术、上（取）环的医疗费用 男职工：计划生育手术医疗费用,三、明确了目录、定点和结算管理方式,1、 用药目录和医疗服务范围:以基本医疗保险用药和医疗服务目录范围为基础，考虑生育医疗的特殊性适当调整。 2、就医实行定点就诊管理。 3、结算:与定点医疗机构实行总额控制和按项目、病种限额

4、及定额等多种方式相结合的办法结算。,三、明确了目录、定点和结算管理方式,1、 用药目录和医疗服务范围 以基本医疗保险用药和医疗服务目录范围为基础，考虑生育医疗的特殊性适当调整。 增加3种临床常用、符合生育保险临床需要的药品。通用名为维生素E、米非司酮、米索前列醇，均为口服常释剂型，自付比例为0。 对在实施无痛人工流产术、无痛刮宫术、无痛产后刮宫术、无痛宫内节育器放置（取出）术过程中使用的静脉麻醉药品丙泊酚注射剂，生育保险基金支付50%。 （宁劳社医保20089号 -2008.5.30）,三、明确了目录、定点和结算管理方式,2、就医实行定点就诊管理 参保职工凭本人的社会保障卡、结婚证原件到本人选

5、定的生育保险定点医疗机构就医。应由生育保险基金支付的部分由医院计帐，自费部分由本人直接与医院结算 。 需产前检查、分娩或实施中期妊娠流（引）产手术的职工及男职工配偶，限选2家本人就医定点医疗机构：一家为孕前期（妊娠24周内）建小卡期间早期检查医院，一家为孕后期建大卡期间检查及分娩医院。女职工产前或产后因生育并发症需住院的，在其中一家就医。 需实施早期妊娠流产手术、放置（取出）宫内节育器、输卵（精）管绝育及复通术的职工，限选1家本人就医定点医疗机构。,三、明确了目录、定点和结算管理方式,3、在结算方式上，与定点医疗机构实行总额控制和按项目、病种限额及定额等多种方式相结合的办法结算。 产前检查、产

6、前及产后并发症费用按限额结算； 计划生育手术、分娩及产时并发症费用，按定额结算； 部分危重并发症以及输卵（精）管绝育术及复通术按项目结算 （宁劳社医保20086号-08.5.16）,四、提高了生育保险待遇水平,1.一次性营养补助费标准由1%提到2%。 2.分娩的医疗费用支付限额大幅提高。 由1200元、1500元、3000元提高到2000元、2200元、3500元， 3、降低超限额部分个人支付比例。 顺产20014000元、助娩产22014500元、剖宫产35016000元之间，三级医疗机构个人负担10%，二级及以下医疗机构个人负担5%；超过以上的部分三级医疗机构就医个人负担55%，二级及以下

7、个人负担45%。 4、将产前及产后4个月内生育并发症医疗费用从过去合在分娩费用中一起计发改为单独计发待遇，使支付更趋合理，也提高了患生育并发症女职工的医疗待遇。 并发症住院治疗三级医疗机构个人负担10%；二级及以下个人负担5%。,四、提高了生育保险待遇水平,5、 扩大男职工配偶享受待遇范围，增加产前检查、流引产医疗待遇。 生育保险支付符合规定费用的50% 6、 完善生育津贴的计发办法 以女职工分娩或流（引）产前12个月本人平均缴费基数为标准，参保满10个月不足12个月的，以女职工分娩或流引产前10个月本人平均缴费基数为标准,五、零星报销的规定及流程,以下情形时采取零星报销方式结算： 1、男职工

8、配偶的产前检查、分娩及流（引）产；2、用人单位中断或未足额缴费、职工劳动关系转移原因造成生育保险关系中断三个月内，并补足欠费及滞纳金的，中断期间的产前检查及分娩、流（引）产费用； 3、在领取失业救济金期间的分娩及计划生育手术； 4、异地分娩及计划生育手术； 5、因抢救在非生育保险定点医疗机构分娩或实施的计划生育手术； 6、在原单位参加生育保险已退休的女职工实施取出宫内节育器或流（引）产手术。,五、零星报销的规定及流程,办理流程： 1.南京市生育保险零星报销审核表和或南京市生育津贴申报表单位填写并加盖单位公章 2.社会保障卡、结婚证、独生子女证（生育第二胎的需提供批准再生育一个孩子生育证） 3.

9、出院小结（或门诊病历）、医药费用明细清单、住院票据原件（门诊票据原件） 每月1-10日（遇节日顺延）到市医保中心办理零星报销手续。,零星报销注意事项： 1、男职工配偶报销还需提供就业登记证或街道（乡镇）出具的无业证明； 2、因用人单位中断或未足额缴费、职工劳动关系转移原因造成生育保险关系中断三个月内，参保单位补足欠费及滞纳金的，方可按定额零星报销处理； 3、女职工在领取失业救济金期间分娩或实施计划生育手术的，报销时还需提供本人就业登记证原件及复印件； 4、参保职工需要到异地分娩或实施计划生育手术（实施计划生育手术的仅限于在异地工作或异地安置的人员）的,应选择一家当地的生育或医疗保险定点医疗机构

10、作为本人分娩或计划生育手术的定点医疗机构，并到市医保中心备案后方可到所选定的医疗机构就医。,参保单位需要关注的几点,分娩或实施计划生育手术时，用人单位已为其参加生育保险且连续足额缴纳生育保险费满10个月 因用人单位中断或未足额缴费、职工劳动关系转移原因造成生育保险关系中断的，自中断之月起停止享受生育保险待遇。三个月内补足欠费及滞纳金的，计算连续缴费月份，享受生育保险待遇；欠费超过三个月以上的，职工生育保险待遇由用人单位按规定标准支付 女职工分娩或流（引）产后，用人单位凭社会保障卡、结婚证、独生子女证（或批准再生育一个孩子生育证）原件，由到市医保中心办理生育津贴申领手续。 生育津贴从女职工分娩或流（引）产当月起按月发放。用人单位发放的产假工资低于生育津贴标准的，由用人单位按规定标准补足。,几 点 建 议,加强对本单位有生育计划的女职工宣传，宣传要点： 1.女职工怀孕后，首次建卡要到生育保险定点医疗机构进行生育保险登记 携带材料：社会保障卡；结婚证；社区居民委会出具的符合计划生育的相关证明；如生育第二胎的还需提供批准再生育一个孩子生育证 2.女职工要选择2家生育保险定点医疗机构作为本人的生育定点医院。 1家为建小卡早期产前检查医院，另1家为建大卡晚期产前检查、分娩医院。定点医院一经登记确定不得随意更改。,几 点 建 议,对需实施计划生育手术的女职工宣传要点： 女职工需人工流产、放（取